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/G50/GE1/G67/G2E/G20/G32/G36/G34/G31/G39/G32 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 8 de marzo de 2004 1. CLASE DE ORGANIZACIÓN POLÍTICA PARTIDO POLÍTICO MOVIMIENTO REGIONAL 2. NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN POLÍTICA 3. GOBIERNO REGIONAL AL QUE POSTULA 4. CARGO AL QUE POSTULA PRESIDENTE VICEPRESIDENTE CONSEJERO REGIONAL Titular Accesitario 4.1. PROVINCIA A LA QUE REPRESENTA (sólo para candidatos a Consejeros Regionales) 5. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL POSTULANTE 5.1. NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES 5.2. DOCUMENTO IDENTIDAD 5.3. SEXO 5.4. GRADO INSTRUCCIÓN 5.5. PROFESIÓN U OFICIO 5.7. DOMICILIO REAL CALLE/JIRON/AVENIDA URBANIZACIÓN N°/ DPTO. TELEFONO DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO 5.8. FIRMA DEL CANDIDATO Llenar con letra imprenta y marcar con una cruz cuando correspondaAnexo N° 2 CORREO ELECTRÓNICOFotografía a Color (5,00 X 4,00 cms. ) 5.6. EN CASO QUE EL CANDIDATO SEA REPRESENTANTE DE UNA COMUNIDAD NATIVA, INDICAR EL NOMBRE DE LA MISMA (artículo 12° de la Ley 27683) HUELLA DIGITALFICHA DE INSCRIPCIÓN DE CANDIDATOS PARA ELECCIONES REGIONALES 4.2. N° ORDENFOTOGRAFÍA