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/G50/GE1/G67/G2E/G20/G32/G36/G34/G31/G39/G33 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 8 de marzo de 2004 1. CLASE DE ORGANIZACIÓN POLÍTICA PARTIDO POLÍTICO MOVIMIENTO REGIONAL ORGANIZACIÒN POLÍTICO LOCAL 2. NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN POLÍTICA 3. CONCEJO MUNICIPAL AL QUE POSTULA 4. CARGO AL QUE POSTULA ALCALDE REGIDOR N° ORDEN 5. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL POSTULANTE 5.1. NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES 5.2. DOCUMENTO IDENTIDAD 5.3. SEXO 5.4. G RADO INSTRUCCIÓN 5.5. PROFESIÓN U OFICIO 5.7. DOMICILIO REAL CALLE/JIRON/AVENIDA URBANIZACIÓN N°/ DPTO. TELEFONO DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO 5.8. FIRMA DEL CANDIDATO Llenar con letra imprenta y marcar con una cruz cuando corresponda5.6. EN CASO QUE EL CANDIDATO SEA REPRESENTANTE DE UNA COMUNI DAD NATIVA, INDICAR EL NOMBRE DE LA MISMA (artículo 12° de la Ley 27683) HUELLA DIGITAL CORREO ELECTRÓNICOAnexo N° 3 FICHA DE INSCRIPCIÓN DE CANDIDATOS PARA ELECCIONES MUNICIPALES Fotografía a Color (5,00 X 4,00 cms. )FOTOGRAFÍA