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PÆg. 280133 NORMAS LEGALES Lima, viernes 12 de noviembre de 2004 Metropolitana y en la Región de Educación de Lima (Pro- vincias) la Comisión Organizadora asumirá las funcionesde la respectiva Comisión de Colegiación Regional y encada ámbito de la Unidad de Gestión Educativa Local dedichas Regiones se constituirá las Unidades Receptorasde Inscripción al Colegio de Profesores del Perú. Tercera.- Está prohibido cobrar por cualquier otro con- cepto que no sea por derecho de incorporación al Colegiode Profesores del Perú, que es por la suma de cinco (5)nuevos soles que deberá ser abonada en la Cuenta Co-rriente abierta en el Banco de la Nación. Cuarta.- Los casos no previstos en la presente Directi- va serán resueltos por la Comisión Organizadora del Cole-gio. Lima, 4 de noviembre de 2004 Profesor Walter Hernández Alcántara Ministerio de Educación Presidente Doctor César Languasco Bambarén Ministerio de Educación Doctor Kenneth Delgado Santa Gadea Universidades Públicas (UNMSM) Profesora Rocío Espinel Cuba Universidades Privadas (PUCP) Profesora Shua Godoy Falcón Institutos Pedagógicos Públicos Profesor Alberto E. Contreras Mariño Institutos Pedagógicos Privados Profesor Víctor Raúl Tapia Martel Directores de Educación Profesor Jaime Cuadros Cáceres Cesantes y Jubilados de Educación ANEXO Nº 1 COLEGIO DE PROFESORES DEL PERÚ Ley Nº 28198 Decreto Supremo Nº 017-2004-ED SEÑOR PRESIDENTE DE LA COMISIÓN ORGANIZADORA DEL COLEGIO DE PROFESO- RES DEL PERÚ Yo, _________________________________________________________________ Identificado (a) con LE DNI Nº___________________________________ con domicilio real en: ______________________________________________________ Distrito: _________________________________ Provincia: ____________________ Departamento: _____________________ , a usted respetuosamente digo: Que acredito el Título Pedagógico Profesional de: Normalista Profesor Licenciado en Educación expedido por: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ inscrito en el Registro de Títulos _____________________________________________ ________________________________________________________________________ y en cumplimiento de lo dispuesto por la Ley Nº 28198, el Estatuto del Colegio, aprobadopor el Decreto Supremo Nº 017-2004-ED del 7 de octubre de 2004, y la Directiva Nº 01-CPPe-CO, solicito se sirva admitir mi incorporación a la Orden. Para tal efecto acompaño los siguientes requisitos: a) Copia de mi Título Pedagógico Profesional: Legalizada por el Notario Público. Autenticada por el Fedatario de la: Dirección Regional de Educación de: __________________________ Unidad de Gestión Educativa Local Nº ______ de ______________ Universidad Revalidado por (en caso haya sido obtenido en el extranjero) _____________________________________________________________ Inscrito en el Registro de Grados y Títulos de: Ministerio de Educación, con el Nº ____________________________ Dirección Regional de Educación de ___________ con el Nº _____ Asamblea Nacional de Rectores, con el Nº _____________________ b) Copia de mi Documento Nacional de Identidad Nº _____________________ Legalizada por el Notario Público Autenticada por el Fedatario de la: Dirección Regional de Educación _____________________________ Unidad de Gestión Educativa Local Nº ________ de ____________ c) Declaración Jurada de no tener antecedentes judiciales, penales, ni san- ción administrativa vigente, y gozar de buena salud, en formulario llenadoy firmado al dorso de la presente solicitud. d)Recibo original Nº ____ expedido por el Banco de la Nación, oficina ______________ , con fecha ___________ , de haber abonado CINCO NUE-VOS SOLES por derecho de inscripción e incorporación al Colegio. e) Dos fotografías actuales, tamaño carné.Por tanto: A usted Señor Presidente, pido se sirva acceder a lo solicitado con arreglo a Ley. Solicitud presentada en la Unidad Receptora: _________________________________ En la ciudad de __________ a los ________ días del mes de ____________ del año 2004. Firma del profesor solicitante: _________________________ Datos adicionales en caso necesario: Teléfono___________________________________________ Correo electrónico __________________________________ ANEXO Nº 2 DECLARACIÓN JURADA Requisito c) Yo, Profesor _________________________________________________________ con Documento Nacional de Identidad Nº __________________________________ DECLARO BAJO JURAMENTO que no tengo antecedentes judiciales, penales, po-liciales, ni sanción administrativa vigente; asimismo, que gozo de buena salud; y, portanto, estoy expedito para ser incorporado como Miembro Ordinario del Colegio deProfesores del Perú. Suscribo la presente declaración, con arreglo a las disposiciones legales pertinentes, en la ciudad de ______________ a los ________ días del mes de _______________del año 2004. _______________________ Firma del Profesor ANEXO Nº 3 Sólo para ser llenado por la instancia que corresponde 1. UNIDAD RECEPTORA El suscrito, certifica que el Profesor __________________________________ hacumplido con los requisitos de inscripción establecidos por las disposiciones legales yestatuarias del Colegio de Profesores del Perú, los mismos que acompañan esteexpediente Nº __________________________ Unidad Receptora: ______________________________________ Fecha :________________________________________________ Nombre del Coordinador: _________________________________ Firma :_________________________________________________ 2. COMISIÓN DE COLEGIACIÓN REGIONAL El Presidente de la Comisión de Colegiación Regional de _____________________del Colegio de Profesores del Perú, que suscribe, certifica que ha recibido el expe-diente Nº ________ presentado por el Profesor ____________________________en la Unidad Receptora: ______________________________________________ Y, luego de haberlo evaluado esta Comisión Regional recomienda su INCORPORA-CIÓN como Miembro Ordinario del Colegio de Profesores del Perú. Comisión de Colegiación Regional: _________________________ Sede y Fecha: __________________________________________ Nombre del Presidente CCR-CPPe _________________________ Firma y sello: ____________________________________________ 3. COMISIÓN ORGANIZADORA: Vistos, con las certificaciones que anteceden, en Sesión de la fecha, la ComisiónOrganizadora del Colegio de Profesores del Perú, resuelve APROBAR la incorpora-ción del Profesor _________________________ como Miembro Ordinario del Colegiode Profesores del Perú, con Matrícula Nº __________________ Por tanto: Regístrese, comuníquese y archívese. Fecha:____________________ ANEXO 4 Colegio de Profesores del Perú CREDENCIAL La Comisión de Colegiación Regional de .............................................................................. otorga al Profesor ......................................................................................................................