NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 11 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2004 (11/09/2004)

PÆg. 276234 NORMAS LEGALES Lima, sábado 11 de setiembre de 2004 SELLO Y FIRMA DE RECEPCIÓN HOJA DE INFORMACIÓN SUMARIA Reclamación / Apelación N.° 16-NNNNNNNDISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA 1. Reclamación 2. Apelación II. DOMICILIO PROCESAL: (Domicilio dentro de la jurisdicción de Lima Metropolitana - Llenar sólo en caso de diferir del domicilio fiscal) URBANIZACIÓN, PUEBLO JOVEN, UNIDAD VECINAL, ETC. DISTRITO: 12 11 10AVENIDA, JIRÓN, CALLE, PASAJE, ETC. N.°/Km./Mz.: Int./Dpto./ Lote: III. REPRESENTANTE LEGAL: 1314 TIPO N.° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD 15 APELLIDOS Y NOMBRES: 17 16 TELÉFONO: FAX:DOMICILIO LEGALDISTRITO: 19URBANIZACIÓN, PUEBLO JOVEN, UNIDAD VECINAL, ETC.: 22 21N.°/Km./Mz.: Int./Dpto./ Lote: 20AVENIDA, JIRÓN, CALLE, PASAJE, ETC.S A T IV. DOCUMENTOS A IMPUGNAR: (Marca con un aspa (X) el(los) documento(s) a impugnar). RESOLUCIÓN 23 24 25 IV. RELACIÓN DE DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑAN: 27 28 29 30 31 32 33Documentos que se acompañan: Escrito fundamentado Poder vigente y suficiente que acredite la calidad de representante Copia - constancia de pago de la deuda tributaria no impugnada Copia - constancia de pago de la deuda tributaria impugnada Carta fianza bancaria o financiera Copia - orden (es) de pago o resolución (es) impugnada (s) Otros documentosOtros documentos (Llenar sólo si marcó la casilla 33): ……………………..…………, ……………...……. de …………..……….de………………. Lugar y fecha FIRMA DEL DEUDOR TRIBUTARIO O DEL REPRESENTANTE LEGAL REGISTRO COLEGIO DE ABOGADOS DE N.° DOCUMENTO INICIAL TRIBUTO PERIODO N.° Folios FIRMA DE ABOGADO H ÁBIL34CÓDIGO DE CONTRIBUYENTE 04 03 N.° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPOI. DATOS DEL CONTRIBUYENTE 0701APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL: CORREO ELECTRÓNICO: 05 06 TELÉFONO: FAX: AÑO N.° 08 18 CANTIDAD VALOR ORDEN DE PAGO (OP) RES. DETERMINACIÓN (RD) RES. DE MULTA (RM)RESOLUCIÓN DE PÉRDIDA DE FRACCIONAMIENTO RESOLUCIÓN QUE RESUELVE LA RECLAMACIÓNRESOLUCIÓN QUE RESUELVE COMPENSACIÓN RESOLUCIÓN QUE RESUELVE PRESCRIPCIÓNOTRAS RESOLUCIONES ESPECIFIQUE …………………………………………... DEL DEL DELAL DEL DEL DEL DEL DEL DEL DELAL AL AL ALAL AL AL AL AL26 28 29 30 27N.° DOCUMENTO FINAL/2RESOLUCIÓN QUE RESUELVE DEVOLUCIÓN RESOLUCIÓN FICTA DENEGATORIA /1 ……………………………………………………………...0902 1/ Se consignará en la casilla 26 el número asignado al expediente. 2/ Columna a utilizarse en caso que los valores sean correlativos. 16394