Norma Legal Oficial del día 11 de septiembre del año 2004 (11/09/2004)

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TEXTO DE LA PÁGINA 52

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NORMAS LEGALES
DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

MORDAZA, sabado 11 de setiembre de 2004
SELLO Y FIRMA DE RECEPCION

HOJA DE INFORMACION SUMARIA
Reclamacion / Apelacion
1. Reclamacion 2. Apelacion
N.° 16-NNNNNNN I. DATOS DEL CONTRIBUYENTE
01
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACION O RAZON SOCIAL:

02 CODIGO DE CONTRIBUYENTE

03 MORDAZA 04

N.° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

05

TELEFONO:

06

FAX:

07

CORREO ELECTRONICO:

II. DOMICILIO PROCESAL: (Domicilio dentro de la jurisdiccion de MORDAZA Metropolitana - Llenar solo en caso de diferir del domicilio fiscal)
08 DISTRITO: 09 URBANIZACION, PUEBLO JOVEN, UNIDAD VECINAL, ETC.

10 AVENIDA, MORDAZA, MORDAZA, PASAJE, ETC.

11

N.°/Km./Mz.:

12

Int./Dpto./ Lote:

III. REPRESENTANTE LEGAL:

S A T

13 MORDAZA 14 N.° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD 15

APELLIDOS Y NOMBRES:

16

TELEFONO:

17

FAX:

18 DISTRITO:
DOMICILIO LEGAL

19 URBANIZACION, PUEBLO JOVEN, UNIDAD VECINAL, ETC.:

20

AVENIDA, MORDAZA, MORDAZA, PASAJE, ETC.

21 N.°/Km./Mz.:

22 Int./Dpto./ Lote:

IV. DOCUMENTOS A IMPUGNAR:
23
VALOR

(Marca con un aspa (X) el(los) documento(s) a impugnar).
RESOLUCION RESOLUCION QUE RESUELVE COMPENSACION RESOLUCION QUE RESUELVE PRESCRIPCION RESOLUCION FICTA DENEGATORIA /1 OTRAS RESOLUCIONES ESPECIFIQUE ................................................... ........................................................................

24

25 CANTIDAD

ORDEN DE PAGO (OP) RES. DETERMINACION (RD) RES. DE MULTA (RM)

RESOLUCION DE PERDIDA DE FRACCIONAMIENTO RESOLUCION QUE RESUELVE LA RECLAMACION RESOLUCION QUE RESUELVE DEVOLUCION

26 DEL DEL DEL DEL DEL DEL DEL DEL DEL DEL

N.° DOCUMENTO INICIAL

27 AL AL AL AL AL AL AL AL AL AL

N.° DOCUMENTO FINAL/2

28

TRIBUTO

29

ANO

30

PERIODO

IV. RELACION DE DOCUMENTOS QUE SE ACOMPANAN:
Documentos que se acompanan: Escrito fundamentado Poder vigente y suficiente que acredite la calidad de representante MORDAZA - MORDAZA de pago de la deuda tributaria no impugnada MORDAZA - MORDAZA de pago de la deuda tributaria impugnada Carta fianza bancaria o financiera MORDAZA - orden (es) de pago o resolucion (es) impugnada (s) Otros documentos Otros documentos (Llenar solo si MORDAZA la MORDAZA 33):

27 28 29 30 31 32 33

34

N.° Folios

Lugar y fecha

......................................, ......................... de ........................de................... FIRMA DEL DEUDOR TRIBUTARIO O DEL REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DE ABOGADO HABIL REGISTRO COLEGIO DE ABOGADOS DE N.°

1/ Se consignara en la MORDAZA 26 el numero asignado al expediente. 2/ Columna a utilizarse en caso que los valores MORDAZA correlativos.

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