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PÆg. 313336 NORMAS LEGALES Lima, domingo 26 de febrero de 2006 ANEXO (6.1) ____________, ___de ________de____ Solicita: Renovación de Autorización de Inspector Técnico Señor ________________________Director Nacional de Prevención del INDECIPresente.- Yo __________________________, identificado con DNI Nº _______________ , ante usted me presento y expongo: Que habiendo sido autorizado como Inspector Técnico de Seguridad en Defensa Civil mediante Resolución Jefatural Nº _____________________ , de fecha ___________________, solicito a usted tenga a bien disponer a quien corresponda larenovación de mi autorización como inspector técnico, para locual cumplo con adjuntar al presente, los siguientes documentos: 1. Informe de evaluación emitido por la DRDC/ Oficina de DC del Gobierno Regional o Local, correspondiente a cada Órgano ejecutante del SINADECI al que se encuentra adscrito y/opara el cual ejecuto ITSDC.2. Ficha Récord de las Inspecciones Técnicas de Seguridad en Defensa Civil realizadas por el suscrito 1. (Sólo para aquellos Inspectores Técnicos de Seguridad en Defensa Civil querealizaron ITSDC durante el período) 3. Copia de Constancia o Certificado del curso de actualización. 4. Presentar Declaración Jurada de encontrarse en situación “hábil” respecto al Colegio Profesional al que pertenezca. Atentamente, __________________________ Nombres y apellidos DNI Nº ____________ 1El Inspector Técnico de Seguridad en Defensa Civil deberá presentar la ficha record correspondiente a cada órgano ejecutante al que se encuentra adscritoy para el cuál ejecutó ITSDC. ANEXO (6.2) FICHA RÉCORD DE INSPECTOR TÉCNICO DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL Órgano Ejecutante de la ITSDC: ................................................................................................. ......... Apellidos y Nombres del Inspector:............................................................................................. ......... Profesión Especialidad: ........................................................................................................ ............... Documento de Identidad: ........................................................................................................ ............. Dirección: ..................................................................................................................... ........................ Fecha ITSDC Tipo de ITSDC Nombre del establecimiento Inspeccionado Descripción de Resultados Observaciones Básica Detalle Multidisciplinaria _________________________________________ Firma y Sello del Órgano Ejecutante de la ITSDC ANEXO (6.3) INFORME DE DESEMPEÑO DE INSPECTOR TÉCNICO DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL I. Datos Generales 1.1 Apellidos y Nombres : _________________________________________ 1.2 DNI:_______________________________________________________ 1.3 Fecha de Vencimiento de Credencial: _____________________________ 1.4 Fecha Última Inspección: ______________________________________ II. Tipo de Inspecciones que puede ejecutar Básica De Detalle MultidisciplinariaIII.Desempeño del Inspector Técnico de Seguridad en Defensa Civil 3.1 Evaluación Administrativa 3.1.1 Es puntual en presentación a las convocatorias que acepta Si No regularmente No 3.1.2Entregó el acta y panel de fotos dentro de las 24 horas Si No regularmente No 3.1.3Cumplimiento de plazos de emisión de proyectos de Informes Técnicos Si No regularmente No 3.1.4Levantamiento de Observaciones Oportunamente Si No regularmente NoFecha: ....................