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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, sábado 27 de junio de 2009 398198 Anexo 2 Código Generado Nº Fecha Solicitud de Postulación FORMULARIO SOLICITUD DE ADJUDICACION - DECLARACION JURADA PROGRAMA MI LOTE ADJUDICACION Formulario para ser llenado por el Calificador Jefe de Familia Nombres Apellido Paterno Apellido Materno N° Documento Nacional de Identidad 1. 2. Ahorro Precio del Lote (S/.) Seguros y Administradora de Fondos Privados de Pensiones) Fecha en la que abrió la cuenta 1. Ahorro Valor total del Lote ( ) Saldo del ahorro (S/.) Fecha de presentación de Saldo Número de cuenta (SI) (NO) Monto (S/.) Ahorro actual (S/.) Observaciones Nombre del Proyecto Lote Nº Manzana Otro Ubicación Area m2 Medidas Perimetricas Ciudad Región Observaciones Fecha Del Grupo Familiar Solicitante Por medio del presente declar(o)(amos) que somos un Grupo Familiar Calificado, por lo tanto solicit(o)(amos) la adjudicación de un lote en el Proyecto descrito en el presente formulario, para lo cual cumplimos con los requisitos indicados en el Reglamento del Programa Mi Lote. En caso de ser aceptada la solicitud de Adjudicación de un lote nos comprometemos a transferir al Programa Mi Lote el monto del Ahorro, señalado en el presente formulario a la cuenta de ahorros que indique el Programa, asi como, de ser el caso, autorizo al FMV a transferir el 0.5 UIT del valor del BFH, para cubrir el saldo del valor del lote. Fecha 2. Complementar con Bono Familiar Habitacional Entidad Financiera (Opera Bajo la supervisión de la Superintendencia de Banca, Parte del valor del lote ( ) Proyecto de Habilitación Urbana Firma y Sello del Calificador (Si el Jefe de Familia es una pareja deberán firmar los dos, sean cónyuges o convivientes) Firma del Jefe de Familia / DNI Frente Lado Izq. Lado Derecho Fondo Cancelación del Valor del Lote Especificar forma de cancelación