Norma Legal Oficial del día 27 de junio del año 2009 (27/06/2009)

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TEXTO DE LA PÁGINA 37

El Peruano MORDAZA, sabado 27 de junio de 2009

NORMAS LEGALES
Codigo Generado Nº Fecha

398199
Anexo I

FORMULARIO DE INSCRIPCION DEL GRUPO FAMILIAR - DECLARACION JURADA PROGRAMA MI LOTE

POSTULACION - CALIFICACION
Formulario para ser llenado por el Calificador

INFORMACION GENERAL
INTEGRANTES DE LA FAMILIA Nombre completo Nombres Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA Edad Documento de identidad N° DNI Sexo Masculino Femenino MORDAZA de integrante Jefe de Familia solo Jefe de Familia conyuge Jefe de Familia conviviente sin impedimento matrimonial Hijo(a) Padre/Madre del Jefe de Familia Hermano(a) Sobrino(a) Nieto(a) Estado civil Soltero Casado Conviviente sin impedimento matrimonial Viudo Divorciado Nacimiento Lugar de nacimiento (Ubigeo) Fecha de nacimiento (dd/mm/aa) Grado de instruccion Ninguno Educacion Primaria Educacion Secundaria Educacion Superior Ingreso Familiar Mensual Monto (S/.) Actividad Economica o Ocupacion Su MORDAZA Dependiente Independiente Estudiante Discapacidad permanente Discapacidad MORDAZA de Discapacidad Victima de violacion de DDHH Victima de violacion de DDHH Direccion actual Av./Calle/jr. Urb. Condicion de la vivienda Sector Alquilada N° Grupo Parientes Mz Distrito Amigos Lote MORDAZA Otros Telefonos MORDAZA Referencia Celular Total de Ingresos GF (S/) marcar con una X donde corresponda Integrante 1 Integrante 2 Integrante 3 Integrante 4 Integrante 5 Integrante 6

Solo para ser llenado por el PML (verificacion) (marcar con un aspa en el recuadro) Doble Propiedad Apoyo habitacional previo del Estado Tramite ante COFOPRI Observaciones Generales S SI S SI S SI NOS S NO S NO Observaciones Observaciones Observaciones

De igual manera, declar(o)(amos) que no he(mos) reci bido Ayuda Habitacional del Estado como prestamos o credi tos con recursos del Fondo Nacional de Vivienda - FONAVI o del Banco de Materiales SAC - BANMAT o recursos MORDAZA izados por el Fondo Mivivienda. (No se encuentran comprendi dos, los prestamos o credi tos otorgados en caso de emergenci a ante fenomenos natural es que hayan sido utilizados en soluciones habitacionales de caracter temporal). Tampoco no hemos si do beneficiarios del MORDAZA Familiar Habitacional µ BFH y Prestamos con recursos MORDAZA izados por el Fondo MIVIVIENDA S.A. - FMV. Finalmente, declar(o)(amos) que no somos propi etarios de vivienda alguna o terreno, o propietarios de aires en el territorio nacional. La informacion consignada en el presente formulario es verdadera, en consecuencia, si cualquiera de las declaraciones efectuadas resultara falsa o no cumpliera con las obligaciones correspondientes, acepto(amos) ser excluidos del programa y no tendre(mos) derecho a reci bir ningun otro beneficio otorgado por el Estado en el futuro y estoy (amos) suj eto a las sanciones del caso. Nota: En caso de discapacidad y/o victima de violacion de DDHH, adjuntar el documento que acredite esta condicion, emitida por la autoridad competente. El Ingreso Familiar Mensual - IFM es el percibido por el Jefe de Familia, menos los descuentos de ley. No se consideran ingresos aquellos percibidos por acreencias, premios, bonificaciones extraordinarias u otros pagos que perci ba ocacionalemnte. ocasionalmente

Firma y Sello de Persona que Inscribe

Firma del Jefe de Familia / DNI (Si el Jefe de Familia es una MORDAZA deberan firmar los dos, MORDAZA conyuges o convi vientes)

366308-1