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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, sábado 27 de junio de 2009 398199 366308-1 Anexo I Código Generado Nº Fecha FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL GRUPO FAMILIAR - DECLARACION JURADA PROGRAMA MI LOTE POSTULACIÓN - CALIFICACIÓN Formulario para ser llenado por el Calificador INFORMACIÓN GENERAL INTEGRANTES DE LA FAMILIA Nombre completo Integrante 1 Integrante 2 Integrante 3 Integrante 4 Integrante 5 Integrante 6 Nombres Apellido paterno Apellido materno Edad Documento de identidad N° DNI Sexo Masculino Femenino Tipo de integrante Jefe de Familia solo Jefe de Familia cónyuge Jefe de Familia conviviente sin impedimento matrimonial Hijo(a) Padre/Madre del Jefe de Familia Hermano(a) Sobrino(a) Nieto(a) Estado civil Soltero Casado Conviviente sin impedimento matrimonial Viudo Divorciado Nacimiento Lugar de nacimiento (Ubigeo) Fecha de nacimiento (dd/mm/aa) Grado de instrucción Ninguno Educación Primaria Educación Secundaria Educación Superior Ingreso Familiar Mensual Monto (S/.) Total de Ingresos GF (S/) Actividad Económica o Ocupación Su casa Dependiente Independiente Estudiante Discapacidad permanente Discapacidad Tipo de Discapacidad Victima de violación de DDHH Víctima de violación de DDHH Dirección actual Teléfonos Av./Calle/jr. N° Mz Lote Casa Celular Urb. Sector Grupo Distrito Ciudad Referencia Condición de la vivienda Alquilada Parientes Amigos Otros Solo para ser llenado por el PML (verificación) (marcar con un aspa en el recuadro) Doble Propiedad SI NO Observaciones Apoyo habitacional previo del Estado SI NO Observaciones Tramite ante COFOPRI SI NO Observaciones Observaciones Generales De igual manera, declar(o)(amos) que no he(mos) reci bido Ayuda Habitacional del Estado como préstamos o crédi tos con recursos del Fondo Nacional de Vivienda - FONAVI o del Banco de Materiales SAC - BANMAT o recursos canalizados por el Fondo Mivivienda. (No se encuentran comprendidos, los préstamos o créditos otorgados en caso de emergencia ante fenómenos naturales que hayan sido utilizados en soluciones habitacionales de carácter temporal). Tampoco no hemos sido beneficiarios del Bono Familiar Habitacional µ BFH y Préstamos con recursos canal izados por el Fondo MIVIVIENDA S.A. - FMV. Finalmente, declar(o)(amos) que no somos propi etarios de vivienda alguna o terreno, o propietarios de aires en el territorio nacional. La información consignada en el presente formulario es verdadera, en consecuencia, si cualquiera de las declaraciones efectuadas resultara falsa o no cumpliera con las obligaciones correspondientes, acepto(amos) ser excluidos del programa y no tendré(mos) derecho a reci bir ningún otro beneficio otorgado por el Estado en el futuro y estoy (amos) suj eto a las sanciones del caso. Nota: En caso de discapacidad y/o víctima de violación de DDHH, adjuntar el documento que acredite esta condición, emitida por la autoridad competente. El Ingreso Familiar Mensual - IFM es el percibido por el Jefe de Familia, menos los descuentos de ley. No se consideran ingresos aquellos percibidos por acreencias, premios, bonificaciones extraordinarias u otros pagos que perciba ocacionalemnte. Firma y Sello de Persona que Inscribe Firma del Jefe de Familia / DNI (Si el Jefe de Familia es una pareja deberán firmar los dos, sean cónyuges o convivientes) marcar con una X donde corresponda S S S S S S ocasionalmente