NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 02 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2010 (02/09/2010)

NORMAS LEGALES El Peruano Lima, jueves 2 de setiembre de 2010 424893 III.- DATOS DEL TRABAJADOR 20.- APELLIDOS Y NOMBRES: 22.- DOMICILIO: 26.- CATEGORÍA OCUPACIONAL 27.-ASEGURADO (Marcar) 28.- ESSALUD 29.- EPS (TABLA Nº 01) M F IV.- DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO 32.- FECHA DEL ACCIDENTE 33.- HORA DEL ACCIDENTE DIA MES AÑO H MM CERTIFICACIÓN MÉDICA 37.- RUC 38.- FECHA DE INGRESO 39.- PARTE DEL CUERPO AFECTADO (TABLA Nº 05) 40.- NATURALEZA DE LA LESIÓN (TABLA Nº 06) CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE (Marcar con una X en lo que corresponda) 41.- ACCIDENTE LEVE 42.- ACCIDENTE INCAPACITANTE: 42.-1 TOTAL TEMPORAL 42.-2 PARCIAL PERMANENTE 42.-3 TOTAL PERMANENTE 43.- ACCIDENTE MORTAL 44.- APELLIDOS Y NOMBRES DEL MÉDICO 45.- Nº DE COLEGIATURA V.- DATOS DE LA ENFERMEDAD RELACIONADA AL TRABAJO 46.- NOMBRE Y NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD RELACIONADA AL TRABAJO: FACTOR DEL RIESGO CAUSANTE (Marcar con X los recuadros que corresponda) 50.- ERGONÓMICO CERTIFICACIÓN MÉDICA 54.- FECHA DE INGRESO: DÍA MES AÑO 56.- APELLIDOS Y NOMBRES DEL MÉDICO 57.- Nº DE COLEGIATURA HABER MARCADO Art. 76º HABER MARCADO Art. 80º CIE. - 10 (TABLA Nº 08) 55.- ENFERMEDAD RELACIONADA AL TRABAJO 48.- QUÍMICOS 49.- BIOLÓGICOS DIA MES AÑO 21.- DNI / CE 23.- DEPARTAMENTO 24.- PROVINCIA 25.- DISTRITO 53.- RUC: (TABLA Nº 08) 51.- PSICO - SOCIAL 52.- CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL O DE SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL: 36.- CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL Y/O SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL: 34.- FORMA DE ACCIDENTE (TABLA Nº 03) 35.- AGENTE CAUSANTE (TABLA Nº 04) 47.- FÍSICOS 30- EDAD 31.- GÉNERO UBIGEO (no llenar) SI NO SI NO