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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, viernes 25 de noviembre de 2011 453872 1 DECLARACIONJURADA DEAUTOAVALUO 2 HOJARESUMEN IDENTIFICACIONDELCONTRIBUYENTE 3 NºDOC.IDENTIDAD 4(1) 5 APELLIDOSYNOMBRESORAZONSOCIAL 6 TP(2) DOMICILIOFISCALENLAPROVINCIA 10 (ColoqueelN°que 1 Urbanizacion 2 AsentamientoHumano 3 PuebloJoven 4 ConjuntoResidencial 5 6 AreaRústica 7 CODIGOPOSTAL(3) 8 9 10 11 AVENIDA/JIRON/CALLE/UOTRO 12 NUMERO 13 EDIF./BLOCK 14 INTERIOR 15 MZ 16 17 TELEFONO 18 1.Inscripción 4.Compra 7.Otros(especifique) ____________ MOTIVODELADECLARACION 2.AumentodeValor 5.Venta 3.Disminucióndevalor 6.Masiva ____________________________________ DETERMINACIONDELIMPUESTO 1.URBANO 2.RUSTICO 19 20 21 22 % 23 24 25 26 TOTALESDELOSAUTOAVALUOS 27 28 IMPUESTOANUAL 29 30 33 + 31 34 / 4 32 PREDIO NOTA:SIPOSEEMASDE15 PREDIOSMARQUEUNAXENEL CASILLERO26YUSEHOJA ADICIONAL(HR) TOTALPREDIOS DECLARADOS PRESENTARORIGINALYUNA(1)COPIAESCRITAAMAQUINAOENLETRADEIMPRENTA TOTALIMPUESTOANUAL(SUMAR CASILLEROS) AFECTOS CUOTATRIMESTRAL(DIVIDIRELCASILLERO) IDENTIFICACIONDELADECLARACION(ColoqueelN°correspondienteenelrecuadro) (ColoqueelNºcorrespondienteenelrecuadro) AUTOAVALUODELOSPREDIOS LT/SUBLOTE DISTRITO 20……… (NOLLENAR) SELLODERECEPCION IMPUESTOPREDIAL DENOMINACIONDELCONJUNTOURBANO(4) corresponda) Cooperativa D.S.156Ͳ2004ͲEF AFECTOS EXONERADOSTOTALMENTE CONDOͲ MINIO ANEXONº 1 (LlenarencasodeDeclaraciónJuradaMasiva) CODIGODELPREDIO(Encasoquenosea Masiva)(LeerlaCartilladeInstrucciones) UBICACIONDELPREDIO EXONERADOS PARCIALMENTE INAFECTOS T P