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El Peruano Martes 30 de abril de 2013 493864 31 9 2 32 33 TELÉFONO 34 35 FAX 36 37 MARCARCONUNASPA(X) I.TIPODERECURSO II.DOMICILIOPROCESAL(OPCIONAL) 38 DEPARTAMENTO 39 PROVINCIA 40 DISTRITO 41 URBANIZACIÓN,PUEBLOJOVEN,ETC. 42 AVENIDA,JIRÓN,CALLE,PASAJE,ETC 43 N°/Km/Mz 44 Interior/Dpto./Lote III.REPRESENTANTELEGALOAPODERADO 45 46 47 TELÉFONO 48 FAX 49 IV.ÓRDENESDEPAGO,LIQUIDACIONESDECOBRANZAORESOLUCIONESIMPUGNADAS 50 51 52 53 54 MONEDA 1.Reclamación 2.Apelación APELLIDOSYNOMBRES,DENOMINACIÓNORAZÓNSOCIAL CORREOELECTRÓNICO FORMULARIO 6000 RECLAMACIÓN NÚMERO DE LA ORDEN DE PAGO, LIQUIDACIÓN DE TIPOYN°DEDOCUMENTODEIDENTIDAD APELLIDOSYNOMBRES OTRASOLICITUD SELLOYFIRMADERECEPCIÓN HOJADEINFORMACIÓNSUMARIA N°RUCDELDEUDOR TRIBUTARIO DISTRIBUCIÓNGRATUITAͲPROHIBIDASUVENTA RECLAMACIÓNOAPELACIÓN 01de02 ¿ElrepresentantelegaloapoderadoseencuentraregistradoenelRUCvigentedeldeudortributario?SÍ()NO() USOSUNAT NÚMERODEEXPEDIENTEDERECLAMACIONOSOLICITUDPRESENTADAQUEMOTIVÓLARESOLUCIÓNFICTADENEGATORIA IMPUGNACIÓNDERESOLUCIONFICTADENEGATORIA Marcarconunaspa(x)siseimpugnaunaresoluciónficta( ) Simarcóconaspa,llenarelrecuadrodeladerechaque corresponda SOLICITUDDEDEVOLUCIÓN 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 MONEDA (S/oUS$) NÚMERODELAORDENDEPAGO,LIQUIDACIÓNDE COBRANZAORESOLUCIÓN MONTO NOTIFICADO PAGADO IMPUGNADO MONTO IMPORTETOTAL NÚMERODEBOLETAOLIQUIDACIÓNDECOBRANZACORRESPONDIENTEALA CANCELACIÓNDEMONTONOIMPUGNADO Marcarconunaspa(x)encasodeunaimpugnaciónparcial() PAGADO IMPUGNADO NÚMERODELAORDENDEPAGO,LIQUIDACIÓNDE COBRANZAORESOLUCIÓN IMPORTETOTAL Marcarconunaspa(x)encasodeunaimpugnaciónparcial() NÚMERODEBOLETAOLIQUIDACIÓNDECOBRANZACORRESPONDIENTEALA CANCELACIÓNDEMONTONOIMPUGNADO NOTIFICADO MONEDA (S/oUS$) Marcarconunaspa(x)encasodeunaimpugnaciónparcial() PAGADO NÚMERODEBOLETAOLIQUIDACIÓNDECOBRANZACORRESPONDIENTEALA CANCELACIÓNDEMONTONOIMPUGNADO NÚMERODELAORDENDEPAGO,LIQUIDACIÓNDE COBRANZAORESOLUCIÓN MONTO MONEDA (S/oUS$) IMPORTETOTAL NOTIFICADO IMPUGNADO