Norma Legal Oficial del día 31 de octubre del año 2014 (31/10/2014)

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TEXTO DE LA PÁGINA 40

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III. DATOS DEL TRABAJADOR

El Peruano Viernes 31 de octubre de 2014

22. DNI / CE

23.A APELLIDOS

23.B NOMBRES

24. DOMICILIO

25. DEPARTAMENTO

26. PROVINCIA

27. DISTRITO

28. UBIGEO (no llenar)

29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA N° 3)

30. ASEGURADO SI NO

31. ESSALUD

32. EPS

33. EDAD

34. SCTR SI NO

35. GENERO M F IV. DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO ( NO MORTAL) 36. FECHA DEL ACCIDENTE DIA MES ANO 37. HORA DEL ACCIDENTE H MM 39. AGENTE CAUSANTE (TABLA N°5)

38. MORDAZA DEL ACCIDENTE (TABLA N°4)

CERTIFICACION MEDICA
40. RUC 41. FECHA DE INGRESO DIA 42. CENTRO MEDICO ASISTENCIAL 42.A MORDAZA DE CENTRO MEDICO ASISTENCIAL PUBLICO PRIVADO MILITAR POLICIAL SEGURIDAD SOCIAL MES ANO

43. PARTE DEL CUERPO AFECTADO (TABLA N°6)

44. NATURALEZA DE LA LESION (TABLA N° 7)

CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE
45. ACCIDENTE LEVE 46. ACCIDENTE INCAPACITANTE: 46.1 TOTAL TEMPORAL 47. ACCIDENTE MORTAL 46.2 PARCIAL TEMPORAL 48. FECHA DE FALLECIMIENTO DIA V. DATOS DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL MES ANO 46.3 PARCIAL PERMANENTE 46.4 TOTAL PERMANENTE

FACTOR DEL RIESGO CAUSANTE (Marcar con X los recuadros que corresponda)
49. FISICOS 50. QUIMICOS 51. BIOLOGICOS 52. DISERGONOMICOS 53. PSICO SOCIALES CIE10

54. NOMBRE Y NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL

CERTIFICACION MEDICA
55. RUC 56. FECHA DE INGRESO DIA 57. CENTRO MEDICO ASISTENCIAL 57.A MORDAZA DE CENTRO MEDICO ASISTENCIAL PUBLICO PRIVADO MILITAR POLICIAL SEGURIDAD SOCIAL MES ANO

58. ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL (TABLA N°8)