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El Peruano Viernes 31 de octubre de 2014 536398 III.DATOSDELTRABAJADOR 22.DNI/CE 23.AAPELLIDOS 23.BNOMBRES 24.DOMICILIO 25.DEPARTAMENTO 26.PROVINCIA 27.DISTRITO 28.UBIGEO(nollenar) 29.CATEGORÍAOCUPACIONAL(TABLAN°3) 30.ASEGURADO 31.ESSALUD 32.EPS 33.EDAD 34.SCTR 35.GÉNERO M F 36.FECHADELACCIDENTE 37.HORADELACCIDENTE 38.TIPODELACCIDENTE(TABLAN°4) 39.AGENTECAUSANTE(TABLAN°5) CERTIFICACIÓNMÉDICA 40.RUC 41.FECHADEINGRESO 42.CENTROMÉDICOASISTENCIAL 42.ATIPODECENTROMÉDICOASISTENCIAL PÚBLICO PRIVADO MILITAR POLICIAL SEGURIDADSOCIAL 43.PARTEDELCUERPOAFECTADO(TABLAN°6) 44.NATURALEZADELALESIÓN(TABLAN°7) CONSECUENCIASDELACCIDENTE 45.ACCIDENTELEVE 46.ACCIDENTEINCAPACITANTE: 46.1TOTALTEMPORAL 46.2PARCIALTEMPORAL 46.3PARCIALPERMANENTE 46.4TOTALPERMANENTE 47.ACCIDENTEMORTAL 48.FECHADEFALLECIMIENTO FACTORDELRIESGOCAUSANTE(MarcarconXlosrecuadrosquecorresponda) 49.FÍSICOS 50.QUÍMICOS 51.BIOLÓGICOS 52.DISERGONÓMICOS 53.PSICOͲSOCIALES 54.NOMBREYNATURALEZADELAENFERMEDADPROFESIONALUOCUPACIONAL CIE10 CERTIFICACIÓNMÉDICA 55.RUC 56.FECHADEINGRESO 57.CENTROMÉDICOASISTENCIAL 57.ATIPODECENTROMÉDICOASISTENCIAL PÚBLICO PRIVADO MILITAR POLICIAL SEGURIDADSOCIAL 58.ENFERMEDADPROFESIONALUOCUPACIONAL(TABLAN°8) AÑO V.DATOSDELAENFERMEDADPROFESIONALUOCUPACIONAL DIA MES AÑO DIA MES IV.DATOSDELACCIDENTEDETRABAJO(NOMORTAL) DIA MES AÑO SI NO SI NO DIA MES AÑO H MM