Norma Legal Oficial del día 31 de octubre del año 2014 (31/10/2014)

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TEXTO DE LA PÁGINA 37

El Peruano Viernes 31 de octubre de 2014

536395
FORMULARIO N° 1

NOTIFICACION DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTES PELIGROSOS
(Articulos 112, 113 y 114 del Reglamento de la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo) ANO MES

MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador) AVISO DE ACCIDENTE MORTAL (Art. 112°) 1. FECHA DE MORDAZA DIA MES ANO AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art. 112°)

I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE SE EJECUTA LAS LABORES) 2. RUC 3. DENOMINACION SOCIAL

LLENAR EN CASO DE MINERIA 3.A NOMBRE DE LA CONCESION MINERA Y/O UEA CODIGO CONCESION MINERA

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LIQUIDOS Y GAS NATURAL 3.B CODIGO OSINERGMIN REGISTRO DGH

4. TAMANO DE EMPRESA (TABLA N°1) 5. DOMICILIO PRINCIPAL

6. DEPARTAMENTO

7. PROVINCIA

8. DISTRITO

UBIGEO (no llenar)

9. ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL (DETALLAR)

CIIU (TABLA N°2)

ER (no llenar)

10. N° DE TRABAJADORES M F

11. COD. PROV. Y N° TELEFONO

II. DATOS DEL EMPLEADOR (AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR) 12. RUC 13. DENOMINACION SOCIAL

LLENAR EN CASO DE MINERIA 13.A NOMBRE DE LA CONCESION MINERA Y/O UEA CODIGO CONCESION MINERA

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LIQUIDOS Y GAS NATURAL 13.B CODIGO OSINERGMIN REGISTRO DGH

14. TAMANO DE EMPRESA (TABLA N°1) 15. DOMICILIO PRINCIPAL

16. DEPARTAMENTO

17. PROVINCIA

18. DISTRITO

UBIGEO (no llenar)

19. ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL (DETALLAR)

CIIU (TABLA N°2)

ER (no llenar)

20. N° DE TRABAJADORES M F

21. COD. PROV. Y N° TELEFONO