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El Peruano Viernes 31 de octubre de 2014 536395 AÑO MES MARCARCONUNA(X)ENLOQUECORRESPONDA(ParaserllenadollenadoporelEmpleador) 1.FECHADEPRESENTACIÓN 2.RUC 3.DENOMINACIÓNSOCIAL LLENARENCASODEMINERÍA 3.ANOMBREDELACONCESIÓNMINERAY/OUEA CÓDIGOCONCESIÓNMINERA LLENARENCASODEHIDROCARBUROSLÍQUIDOSYGASNATURAL 3.BCÓDIGOOSINERGMIN REGISTRODGH 4.TAMAÑODEEMPRESA(TABLAN°1) 5.DOMICILIOPRINCIPAL 6.DEPARTAMENTO 7.PROVINCIA 8.DISTRITO UBIGEO(nollenar) 9.ACTIVIDADECONÓMICAPRINCIPAL(DETALLAR) CIIU(TABLAN°2) ER(nollenar) 10.N°DETRABAJADORES 11.CÓD.PROV.YN°TELÉFONO 12.RUC 13.DENOMINACIÓNSOCIAL LLENARENCASODEMINERIA 13.ANOMBREDELACONCESIÓNMINERAY/OUEA CÓDIGOCONCESIÓNMINERA LLENARENCASODEHIDROCARBUROSLÍQUIDOSYGASNATURAL 13.BCÓDIGOOSINERGMIN REGISTRODGH 14.TAMAÑODEEMPRESA(TABLAN°1) 15.DOMICILIOPRINCIPAL 16.DEPARTAMENTO 17.PROVINCIA 18.DISTRITO UBIGEO(nollenar) 19.ACTIVIDADECONÓMICAPRINCIPAL(DETALLAR) CIIU(TABLAN°2) ER(nollenar) 20.N°DETRABAJADORES 21.CÓD.PROV.YN°TELÉFONO M F FORMULARION°1 NOTIFICACIÓNDELOSACCIDENTESDETRABAJOMORTALESEINCIDENTESPELIGROSOS (Artículos112,113y114delReglamentodelaLeyNº29783,LeydeSeguridadySaludenelTrabajo) II.DATOSDELEMPLEADOR(ALQUEPERTENECEELTRABAJADOR) I.DATOSDELAEMPRESAUSUARIA(DONDESEEJECUTALASLABORES) M F DIA MES AÑO AVISODEACCIDENTEMORTAL(Art.112°) AVISODEINCIDENTEPELIGROSO(Art.112°)