Norma Legal Oficial del día 31 de octubre del año 2014 (31/10/2014)

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TEXTO DE LA PÁGINA 38

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III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)
22. DNI / CE

El Peruano Viernes 31 de octubre de 2014

23.A APELLIDOS

23.B NOMBRES

24. DOMICILIO

25. DEPARTAMENTO

26. PROVINCIA

27. DISTRITO

UBIGEO (no llenar)

28. COD. PROV. Y N° TELEFONO

29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA N° 3)

30. ASEGURADO SI NO

31. ESSALUD

32. EPS

33. EDAD

34. SCTR SI NO

35. FECHA DEL ACCIDENTE DIA MES ANO

36. HORA DEL ACCIDENTE H MM

37. LUGAR DEL ACCIDENTE

38. GENERO M F

39. MORDAZA DEL ACCIDENTE (TABLA N°4) 41. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE MORTAL

40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N°5)

IV. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO 42. FECHA DIA MES ANO 43. HORA DEL ACCIDENTE H MM 44. MORDAZA DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N° 9)

45. DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO :

46. SOLO PARA EL CASO DE EMPRESAS SUPERVISADAS POR OSINERGMIN DANOS MATERIALES: CUANTIFICACION PRELIMINAR DANOS (U.S.$):