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El Peruano Viernes 31 de octubre de 2014 536396 22.DNI/CE 23.AAPELLIDOS 23.BNOMBRES 24.DOMICILIO 25.DEPARTAMENTO 26.PROVINCIA 27.DISTRITO UBIGEO(nollenar) 28.CÓD.PROV.YN°TELÉFONO 29.CATEGORÍAOCUPACIONAL(TABLAN°3) 30.ASEGURADO 31.ESSALUD 32.EPS 33.EDAD 34.SCTR 35.FECHADELACCIDENTE 36.HORADELACCIDENTE 37.LUGARDELACCIDENTE 38.GÉNERO M F 39.TIPODELACCIDENTE(TABLAN°4) 40.AGENTECAUSANTE(TABLAN°5) 41.DESCRIPCIÓNDELACCIDENTEMORTAL 42.FECHA 43.HORADELACCIDENTE 44.TIPODEINCIDENTEPELIGROSO(TABLAN°9) 45.DESCRIPCIÓNDELINCIDENTEPELIGROSO: 46.SOLOPARAELCASODEEMPRESASSUPERVISADASPOROSINERGMIN DAÑOSMATERIALES: CUANTIFICACIÓNPRELIMINARDAÑOS(U.S.$): MM H MM DIA MES AÑO H DIA MES AÑO IV.DATOSDELINCIDENTEPELIGROSO SI NO SI NO III.DATOSDELTRABAJADORACCIDENTADO(SOLOPARAELCASODEACCIDENTEMORTAL)