TEXTO PAGINA: 27
587645 NORMAS LEGALES Viernes 20 de mayo de 2016 El Peruano / _____ : DECLARAMOS BAJO JURAMENTO: 1. Que la asegurada es Docente SI NO 2. Que, he recibido de mi empleador , o solicito a ESSALUD el importe de S/. ---------- soles por subsidio de maternidad, calculado según las disposiciones establecidas en la Directiva N°009-GG-ESSALUD-2016 y sustentando con CITT N° _____________________ 3. Que la asegurada mantuvo vínculo laboral: Durante todo el período subsidiado o cesó el ____/ _____ /_____ 4. Que la entidad empleadora solicitante es una: PERSONA E.I.R.L MYPE EMPLEADORA DE HOGAR P.NATURAL CON NEGOCIO S.A.C S.A.A. S.C.R.L NATURAL JURIDICA N° TRABAJADORES Me someto a las verificaciones que disponga EsSalud para corroborar la veracidad del contenido de la presente Declaración Jurada y de comprobarse su falsedad, me sujeto a las consecuencias administrativas y civiles a que hubiere lugar, así como a los alcances de lo establecido en el artículo 411° y el artículo 438° del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) años, para los que hacen una falsa declaración trasgrediendo la presunción de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando, suponiendo o alterando la verdad intencionalmente., DECLARACIÓN JURADA DE MATERNIDAD ASEGURADA: Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N° ENTIDAD EMPLEADORA Firma Y Sello Entidad Empleadora ……… /………… / 201…. RUC RAZON SOCIAL DNI: CARNET EXTRANJERIA: PASAPORTE: IDENTIFICADO _____ DOMICILIADO EN: AV. CALLE: JR. OTROS DOMICILIADO EN: AV. CALLE JR. OTROS Firma de la Asegurada