Norma Legal Oficial del día 20 de mayo del año 2016 (20/05/2016)

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TEXTO DE LA PÁGINA 27

El Peruano / Viernes 20 de mayo de 2016

NORMAS LEGALES

587645

DECLARACIÓN JURADA DE MATERNIDAD
ASEGURADA: Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

IDENTIFICADO

DNI:

CARNET EXTRANJERIA: CALLE:

PASAPORTE: JR. OTROS

N°

DOMICILIADO EN: AV. ENTIDAD EMPLEADORA
RUC

_____

:

RAZON SOCIAL

DOMICILIADO EN: AV.

CALLE

JR.

OTROS

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO: 1. 2. Que la asegurada es Docente SI NO

3.

Que, he recibido de mi empleador , o solicito a ESSALUD el importe de S/. ---------soles por subsidio de maternidad, calculado según las disposiciones establecidas en la Directiva N°009-GG-ESSALUD-2016 y sustentando con CITT N° _____________________ Que la asegurada mantuvo vínculo laboral: Durante todo el período subsidiado o cesó el ____/ _____ /_____

4. Que la entidad empleadora solicitante es una:
PERSONA
NATURAL JURIDICA N° TRABAJADORES

E.I.R.L

MYPE

EMPLEADORA DE HOGAR

P.NATURAL CON NEGOCIO

S.A.C S.A.A. S.C.R.L

Me someto a las verificaciones que disponga EsSalud para corroborar la veracidad del contenido de la presente Declaración Jurada y de comprobarse su falsedad, me sujeto a las consecuencias administrativas y civiles a que hubiere lugar, así como a los alcances de lo establecido en el artículo 411° y el artículo 438° del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) años, para los que hacen una falsa declaración trasgrediendo la presunción de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando, suponiendo o alterando la verdad intencionalmente.,
......... /............ / 201....

Firma de la Asegurada

Firma Y Sello Entidad Empleadora