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587646 NORMAS LEGALES Viernes 20 de mayo de 2016 / El Peruano ASEGURADA: DNI : DEL : AL: N° DIAS A SUBSIDIAR : _______________ MES INICIO PRESTACION: 1 1ra ARMADA 2da ARMADA PAGO TOTAL H.BASICO ASIG.FAM. TOTAL REMUNERACIONES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 TOTALES S/. SUBSIDIO DIARIO N° DIAS A SUBSIDIAR SUBSIDIO SOLICITADO5 S/. S/. 5 = Es el monto que se obtiene de multiplicar el subsidio diario por el número de días a subsidiar (No incluye céntimos) x = 1 = Consignar el mes en que se inicia el descanso por maternidad OBSERVACIONES: CALCULO DEL SUBSIDIO POR MATERNIDAD Anexo a la Declaración Jurada de Maternidad CALCULO DEL SUBSIDIO SOLICITADO : CONCEPTOS REMUNERATIVOS ACEPTADOS PARA EL CALCULO DEL SUBSIDIO 3 PERIODO MES/AÑO2 N° TOTAL REMUNERACIONES NUMERO DE DIAS4 3 = Detalle de las 12 Remuneraciones anteriores al mes de inicio de la prestación, reconocidos por EsSalud para el pago del subsidio conforme a las disposiciones establecidas en los numerales 6.5, 6.6, 6.7 y 6.11 de la DIRECTIVA XXX GG-ESSALUD-16 (incluye los importes declarados con S/. 0.00) 2 = Registrar los 12 meses anteriores al mes de inicio de la prestación 4 = N° de meses que la asegurada fue declarada por su E.E. en el período de los 12 meses (aún sea con importe S/. 0 (cero) multiplicado por 30 días = _____________________________________________ Firma Y Sello Entidad Empleadora ……… /………… / 201…. _____________________________________________ Firma de la Asegurada 1381584-1