TEXTO PAGINA: 51
51 NORMAS LEGALES Sábado 25 de febrero de 2017 El Peruano / ANEXO N° 2 Reglamento General de Reclamos de Usuarios de Servicios de Saneamiento CÓDIGO DE RECLAMO N° N° DE SUMINISTRO NOMBRE DEL SOLICITA NTE O REPRESENTA NTE Teléf ono NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDA D (DNI, LE, CI) RA ZÓN SOCIA L UBICA CIÓN DEL PREDIO N° Mz. Lote DOMICILIO PROCESAL N° Mz. Lote DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE (Fijación de correo electrónico como domicilio procesal): Solicito que las notificaciones de los actos administrativos del presente procedimiento de reclamo se realicen en SIla dirección de correo electrónico consignado para lo cual brindo mi autorización expresa. NO TIPO DE RECLAMO (Indique la letra del tipo de reclamo) Tipo de reclamo (ver lista en reverso) BREVE DESCRIPCIÓN DEL RECLAMO (meses reclamados, montos, etc. en lo aplicable) ……………………..…………………………………………………………..………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. SUCURSA L / ZONA L A TENDIDO POR FIRMA FUNDA MENTO DEL RECLA MO (En caso de ser necesario, se podrán adjuntar páginas adicionales) RELA CIÓN DE PRUEBA S QUE SE PRESENTA N A DJUNTA S LA EPS ENTREGA CA RTILLA INFORMA TIV A SI NO DE CLARACIÓN DE L RE CLAMANTE (aplicable a reclamos por consumo medido): SI Solicito la realización de prueba de contrastación y acepto asumir su costo, si el NO resultado de la prueba indica que el medidor no sobreregistra. INFORMACIÓN A SER COMPLETADA POR LA EPS INSPECCIÓN INTERNA Y EXTERNA FECHA HORA (RA NGO DE 2 HORA S) CITA CIÓN A REUNIÓN FECHA HORA FECHA MÁ XIMA DE NOTIFICA CIÓN DE LA RESOLUCIÓN (DD/MM/A A ) Huella digital* (Indice derecho) *En caso de no saber firmar o estar inpedido bastará con la huella digital.Nombres ( Calle, Jiron, Avenida) (Urbanización, barrio)Apellido Paterno ............................................................................................................................ ..................................................................................................... ............................................................................................................................ .....................................................................................................Código PostalDistrito ( Urbanización, barrio) Pr ov inc iaFORMATO 2: Presentación del Reclamo Teléfono / CelularApellido materno Correo electrónicoPr ov inc ia Distrito ( Calle, Jirón, Avenida) Firma del reclamante Fecha ............................................................................................................................ ..................................................................................................... ............................................................................................................................ .....................................................................................................