Norma Legal Oficial del día 25 de febrero del año 2017 (25/02/2017)

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TEXTO DE LA PÁGINA 51

El Peruano / Sábado 25 de febrero de 2017

NORMAS LEGALES
ANEXO N° 2

51

Reglamento General de Reclamos de Usuarios de Servicios de Saneamiento

FORMATO 2: Presentación del Reclamo
CÓDIGO DE RECLAMO N°
N° DE SUMINISTRO NOMBRE DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE Teléfono

Apellido Paterno NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI) RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN DEL PREDIO ( Calle, Jiron, Avenida) (Urbanización, barrio) DOMICILIO PROCESAL ( Calle, Jirón, Avenida) ( Urbanización, barrio) Código Postal

Apellido materno

Nombres

N° Provincia

Mz. Distrito

Lote

N° Provincia Teléfono / Celular

Mz. Distrito Correo electrónico SI NO

Lote

DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE (Fijación de correo electrónico com o dom icilio procesal): Solicito que las notificaciones de los actos administrativos del presente procedimiento de reclamo se realicen en la dirección de correo electrónico consignado para lo cual brindo mi autorización expresa. TIPO DE RECLAMO (Indique la letra del tipo de reclamo) Tipo de reclamo (ver lista en reverso) BREVE DESCRIPCIÓN DEL RECLAMO (meses reclamados, montos, etc. en lo aplicable) .................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. SUCURSAL / ZONAL ATENDIDO POR FIRMA

FUNDAMENTO DEL RECLAMO (En caso de ser necesario, se podrán adjuntar páginas adicionales) ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. RELACIÓN DE PRUEBAS QUE SE PRESENTAN ADJUNTAS

LA EPS ENTREGA CARTILLA INFORMATIVA

SI NO

DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE (aplicable a reclam os por consum o m edido): Solicito la realización de prueba de contrastación y acepto asumir su costo, si el resultado de la prueba indica que el medidor no sobreregistra.

SI NO

INFORMACIÓN A SER COMPLETADA POR LA EPS
INSPECCIÓN INTERNA Y EXTERNA CITACIÓN A REUNIÓN FECHA FECHA (DD/MM/AA) HORA (RANGO DE 2 HORAS) HORA

FECHA MÁXIMA DE NOTIFICACIÓN DE LA RESOLUCIÓN

Firma del reclamante
*En caso de no saber firmar o estar inpedido bastará co n la huella digital.

Huella digital* (Indice derecho)

Fecha