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43 NORMAS LEGALES Domingo 23 de julio de 2017 El Peruano / Municipalidad el presupuesto necesario para el desarrollo de las actividades del CIAM. DISPOSICIONES TRANSITORIAS, COMPLEMENTARIAS Y FINALES Primera.- La Gerencia de Desarrollo Humano a través de la Subgerencia de Desarrollo Social, Salud y OMAPED, establecerá mecanismos que viabilicen la solución de problemas de los adultos mayores e intervendrá conjuntamente con otras unidades orgánicas que se requieran para cada caso y de ser necesario realizará las coordinaciones externas pertinentes. Segunda.- Los aspectos no contemplados en el presente Reglamento serán absueltos por el responsable del Centro Integral de Atención al Adulto Mayor – CIAM, con fundamentación de causa. El presente Reglamento regirá a partir de la fecha de su aprobación. ……… FICHA DE INSCRIPCIÓN DE PERSONAS AD ULTAS MAYORES EN EL CIAM (ANEXO 1) Ubicación del CIAM Departamento Provincia Distrito Nombre del CIAM Datos Personales de la PAM Nombre y Apellidos Edad Telefono Correo Fecha de Nacimiento N° DNI: Sexo Hombre 1 Mujer 2 Estado Civil Soltero Casado 1 2 Conviviente Separado 3 4 Divorciado Viudo 5 6 Nro. De Hijos ¿Dónde nacío? Departamento Provincia Distrito ¿Dónde vive actualmente? Departamento Provincia Distrito Dirección Educación Sabe leer y escribir Si 1 No 2 Nivel de estudio Sin instrucción 1 Secundaria incompleta 4 Superior Técnica incompleta 7 Primaria incompleta 2 Secundaria completa 5 Superior Univ. Completa 8 Primaria completa 3 Superior téorica completa 6 Superior Univ. Incompleta 9 En caso de tener estudio técnico o Universitario o profesión ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Característica de la vivienda La vivienda es: Propia 1 Alquilada 2 Otros 3 …………………………………………………………………… Tipo de vivienda Casa independiente 1 Vivienda improvisada 4 Vivienda en casa de 7 Departam. en edificio 2 Choza o cabaña 5 vecindad (Callejon solar o corralón) 8 Vivienda en quinta 3 Otros 6 Afiliación ¿Se encuentra SIS (Seguro Int. De Salud) 1 afiliado? ESSALUD 2 AUS (Aseguramiento U. en S.) 3 Trabajo ¿Actualmente trabaja? Si 1 No 2 Tipo de ocupación: Empleado 1 Trabajador familiar 4 …………………………………………………………………… Trabajador independiente 2 Trabajador del hogar 5 Obrero 3 Otro (Especificar) 6 Ingreso Mensual aproximado Recibe pensión 1 Recibe renta de su casa o de otra propiedad 5 Otras fuentes Ayuda de un familiar 2 Negocio propio 6 de ingreso ayuda de otra persona 3 Pensión por viudez o divorcio 7 Tiene ahorros 4 Otros (Especificar) …………………………………… 8 Ingreso mensual aproximado (Otras fuentes de ingreso) Salud ¿Sufre de algún Si 1 No 2 problema de salud? Mencionar el problema que padece ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………… En caso de padecer un problema de salud, está recibiendo tratamiento? Si 1 No 2 Discapacidad Tiene dificultades: Aspectos Ninguna dificultaCierta dificutad Mucha dificultaNo puedo del todo Para ver 1 2 3 4 Para escuchar 1 2 3 4 Para caminar 1 2 3 4 Para recordar 1 2 3 4 Para el cuidado propio 1 2 3 4 Para comunicarse 1 2 3 4