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58 NORMAS LEGALES Viernes 17 de noviembre de 2017 / El Peruano ANEXO 1 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CAÑETE FORMATO DE INSCRIPCIÓN Y REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DEL ADOLESCENTE QUE TRABAJA INDEPENDIENTE I. DATOS DEL ADOLESCENTE: FECHA: / / Apellidos: Nombres: Dirección de residencia: Referencia: Fecha de Nacimiento Edad Sexo Día Mes Año F M II.-DATOS DE SUS PADR ES O RESPONSABLES: Apellidos Nombres Edad DNI Documento que acredita tal condición : III.- DATOS DE LA LABOR QUE DESEMPEÑA Labor que desempeña: Horario: Remuneración: Dirección del lugar donde ha bitualmente lo realiza. Referencia: IV.-DATOS REFERIDOS A LOS ESTUDIOS Nombre de la Institución Educativa al que asiste. Año que cursa. Horario de estudio. V. CERTIFICADOS Y NÚMERO DE EXPEDIENTE N° del Certificado Médico N° del Certificado de Estudio N° de Registro Este Formato tiene carácter de declaración jurada, por lo que declaramos que todo lo consignado es verdadero. ------------------------------------- ------------------ ---------------------- ----------------------------------- Firma Adolescente Firma padres o responsable Firma Padres o responsable Visación que da fe que los documentos presen tados son los que establece el Reglamento Firma del responsable de la DEMUNA Sello de la DEMUNA Visación que autoriza el trabajo del adolescente Firma del Gerente de Desarrollo Social y Humano Sello de la Gerencia Fecha: / /