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39 NORMAS LEGALES Martes 23 de abril de 2019 El Peruano / DECLARACIÓN JURADA SOBRE INFORMACIÓN PARA EL CÁLCULO DE LAS CONTRIBUCIONES DEL AÑO 20_ _ COOPAC Nivel 2 con activos mayores a 32,200 UIT y Nivel 3 El que suscribe el presente documento declara, con carácter de declaración jurada, que la información correspondiente al monto de activos y créditos contingentes utilizado por la COOPAC ____________________________________________________________________________________________(indicar la denominación de la COOPAC), para el cálculo de la contribución a la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP es la que se presenta en el siguiente cuadro: COOPAC: NIVEL COOPAC: Marcar con una X en el círculo, el nivel de la COOPAC NIVEL 2 con activos mayores a 32,200 UIT NIVEL 3 DECLARACIÓN DE LA CONTRIBUCIÓN DEL AÑO 20_ _, POR EL TRIMESTRE: Marcar con una X en el círculo, el trimestre al que corresponde realizar el pago de la contribución PRIMER TRIMESTRE Monto de Activos y créditos contingentes, expresado en Soles OCT (año anterior) NOV (año anterior) DIC (año anterior) Promedio Contribución del primer trimestre (S/) SEGUNDO TRIMESTRE Monto de Activos y créditos contingentes, expresado en Soles ENERO FEBRERO MARZO Promedio Contribución del segundo trimestre (S/) TERCER TRIMESTRE Monto de Activos y créditos contingentes, expresado en Soles ABRIL MAYO JUNIO Promedio Contribución del tercer trimestre (S/) CUARTO TRIMESTRE Monto de Activos y créditos contingentes, expresado en Soles JULIO AGOSTO SETIEMBRE Promedio Contribución del cuarto trimestre (S/) Ciudad: ______________________________________________________________________Fecha: ______________________________________________________________________COOPAC: ______________________________________________________________________ Representante legal de la COOPAC:Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________ DNI: ______________________________________________________________________Firma: ______________________________________________________________________