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30 NORMAS LEGALES Martes 28 de julio de 2020 / El Peruano DATOS GENERALES TOTA L S/. NOTA: TOTA L S/.BIENES ** OTROS *** * Incorpora el total del rubro I de la Sección Primera ** Incorpora el total del valor de los rubros II y III de la Se cción PrimeraSECCIÓN SEGUNDA INFORMACION PÚBLICA APELLIDO MATERNO NOMBRESAÑO DATOS GENERALES DEL DECLARANTE DNI / CI *** Incorpora el total del valor de los rubros IV y V de la Sec ción Primera OTRA INFORMACIÓN QUE CONSIDERE EL DECLARANTEDECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS Y DE BIENES Y RENTAS RUBROS DECLARADOS SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO INGRESOS MENSUALES *DECLARACIÓN DEL PATRIMONIOAPELLIDO PATERNO ANEXO N° 02 FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA LA GESTIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES DATOS PERSONALES 1 Tipo de documento : 2 N° de documento de : de identidad identidad 3 Apellido Paterno : 4 Apellido Materno : 5 Nombres : 6 Dirección :7 N° de Celular : 8 Correo electrónico :9 RUC N° : 10 Estado Civil :11 Apellidos y nombres del cónyuge o conviviente:12 Tipo de documento de identidad del cónyuge o conviviente:13 N° del documento de identidad del cónyuge o conviviente:Con respecto a las preguntas N°s 1, 2, 3 y 4, sírvase indicar información de los últimos cinco (05) años: 1 ¿Usted y/o su cónyuge o conviviente tienen o tuvieron acciones participaciones, aportes de capital dinerarios o no dinerarios, o en general algún tipo de participación en el capital, patrimonio o similar, en personas jurídicas societarias o no societarias? Si [ ] No [ ] N° DE RUC DE LA PERSONA JURÍDICA O CON NEGOCIONOMBRE, DENOMI- NACIÓN O RAZÓN SO- CIAL DE LA PERSONA JURÍDICADENOMI- NACIÓN DE LOS DERE- CHOSTOTAL DEL VALOR DE LOS DERE- CHOS EN SOLESPERIODODECLA- RANTE / CÓNYUGE 2 ¿Usted y/o su cónyuge o conviviente forman o formaron parte de directorios, consejos de administración, consejos de vigilancia, consejos consultivos, consejos directivos o similares, remunerado o no remunerado de personas jurídicas societarias o no societarias? Si [ ] No [ ] N° DE RUC DE LA PERSONA JURÍDICA O CON NEGOCIONOMBRE, DE- NOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL DE LA PERSONA JURÍDICACARGO PERIODODECLARANTE / CÓNYUGE 3 ¿Usted tiene o tuvo empleos, asesorías, consultorías o similares, en los sectores público o privado, remunerado o no remunerados? Si [ ] No [ ] RUCENTIDAD/PERSONA NATURAL A LA CUAL PRESTÓ SERVICIOSCARGO/ ACTIVIDADPERIODO 4 ¿Usted participa o participó en organizaciones privadas, partidos políticos, asociaciones, gremios, organismos no gubernamentales, o en las actividades desarrollladas por estos? Si [ ] No [ ] INSTITUCIÓN TIPO DE PARTICIPACIÓN PERIODO 5 Sírvase indicar a las personas con las que usted tiene vínculo de consanguinidad, hasta el cuarto grado, y vinculo de a fi nidad, hasta el segundo grado (*) TIPO DCTO DNI NOMBRE PARENTESCOENTIDAD DONDE LABORA (DE CORRES-PONDER)ACTIVIDAD U OCUPACIÓN ACTUAL