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29 NORMAS LEGALES Jueves 25 de junio de 2020 El Peruano / 7 Nombres : 8 Dirección : 9 Nº de Celular : 10 Correo Electrónico : 11 RUC Nº : 12 Estado Civil : 13 Apellidos y nombres del cónyuge o conviviente :14 Tipo de Documento de Identidad del cónyuge o conviviente : 15 Nº de Documento de Identidad del cónyuge o conviviente : DECLARACIÓN JURADA PARA LA GESTIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES Habiendo tomado conocimiento de la normativa aplicable respecto del presente formulario, declaro bajo juramento que toda la inf ormación contenida en la presente declaración contiene todos los datos relevantes, es veraz y exacta: 1 Información de empresas, sociedades u otras entidades públicas o privadas, en las que usted y/o su cónyuge o conviviente posea alguna clase de participación patrimonial o similar; constituidas en el país o en el exterior (*). Sí [ ] No [ ] REGISTRO (R.U.C./sin R.U.C./otro tipo de registro)NOMBRE/RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL (incluido consorcios o grupos económicos, sociedades conyugales, sucesiones indivisas, personas naturales con negocio, entre otros)Naturaleza de la participación o similarNúmero/ PorcentajePeriodo Consignar fecha de Inicio /Fin/a la fechaNacional/ Extranjera Opciones desplegables: - RUC SUNAT (editable)- Otros (editable)En caso de contar con RUC, este campo se llenará automáticamente.En caso de no contar con RUC, este campo será editable.Opciones desplegables: - Acciones,-Participaciones,- Obligaciones- Otros (Editable)Opciones desplegables:- Número- PorcentajeConsignar fecha según calendarioOpciones desplegables:- Nacional- Extranjera 2 Información sobre las representaciones, poderes y mandatos otorgados a usted, su cónyuge o conviviente por personas naturales o jurídicas, públicos o privados (*). Sí [ ] No [ ] REGISTRO (R.U.C./sin R.U.C./otro tipo de registro)NOMBRE/RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL (incluido entidades públicas, consorcios o grupos económicos, sociedades conyugales, sucesiones indivisas, entre otros)Naturaleza Periodo Consignar fecha de Inicio /Fin/a la fecha Opciones desplegables: - RUC SUNAT (editable)- DNI- Otros (editable)En caso de contar con RUC o DNI, este campo se llenará automáticamente.En caso de no contar con RUC, este campo será editable.Opciones desplegables: - Representación,-Poder,- Mandato- Otros (Editable)Consignar fecha según calendario 3 La participación de usted, su cónyuge o conviviente en directorios, consejos de administración y vigilancia, consejos consultiv os, consejos directivos o cualquier cuerpo colegiado semejante, sea remunerado o no, en el país o en el exterior (*).Sí [ ] No [ ] REGISTRO (R.U.C./sin R.U.C./otro tipo de registro)NOMBRE/RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL (incluido entidades públicas, consorcios o grupos económicos, sociedades conyugales, sucesiones indivisas, entre otros)Naturaleza del cuerpo colegiadoPeriodo Consignar fecha de Inicio /Fin/a la fechaNacional/ Extranjera Opciones desplegables: - RUC SUNAT (editable)- Otros (editable)En caso de contar con RUC, este campo se llenará automáticamente.En caso de no contar con RUC, este campo será editable.Opciones: - Presidente- Secretario- Miembro- Representación,- Poder,- Mandato,- Directorio,- Consejo deadministración ovigilancia,- Consejo consultivo- Consejo directivo- Otros (Editable)Consignar fecha según calendarioOpciones desplegables:- Nacional- Extranjera 4 Empleos, asesorías, consultorías y similares, en los sectores público y privado, sea remunerado o no, en el país o en el exteri or (*). Sí [ ] No [ ] R.U.C. (Entidad pública u otros)NOMBRE DE LA ENTIDAD PÚBLICA / / OTROS CARGO/POSICIÓN/ FUNCIÓN/OBJETO CONTRACTUAPeriodo Nacional/ Extranjera Opciones desplegables: - RUC SUNAT (editable)Este campo se llenará automáticamente (Editable) Consignar fecha según calendarioOpciones desplegables:- Nacional- Extranjera