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34 NORMAS LEGALES Viernes 8 de mayo de 2020 / El Peruano d) Soy personal de salud que atendió a la potencial víctima de violencia. Precisar centro de salud y cargo: e) Soy personal docente y/o directivo de la institución educativa donde curse estudios la potencial víctima de violencia. Precisar institución educativa y cargo: f) Soy empleador, personal directivo o compañero/a de trabajo de la empresa o centro de trabajo donde labora o presta servicios o desarrolla modalidades formativas la potencial víctima de violencia. Precisar centro laboral y cargo: g) Cuento con la patria potestad, tenencia y custodia, tutela o acogimiento familiar de la potencial víctima de violencia. h) He sido designado/a como apoyo de una persona con discapacidad potencial víctima de violencia. i) Soy persona cuidador/a de una persona adulta mayor que pueda ser una potencial víctima de violencia. En los casos de los supuestos contenidos en los literales b), c), d), e) y f) del punto precedente, consigno los datos de la persona que debe recibir la información sobre los antecedentes policiales, como potencial víctima de violencia o persona que ejerce el cuidado o representación de la potencial víctima de violencia. Nombre Número telefónicoCorreo electrónicoDomicilioOtros datos de contacto Esta información se solicita en mérito a que: Soy una potencial víctima de violencia por parte de mi pareja, respecto de quien solicito información de antecedentes policiales. La persona bajo mi cuidado o representación es una potencial víctima de violencia, respecto de quien solicito información de los antecedentes policiales. Precisar datos de la potencial víctima (Nombres y apellidos): Alguna niña, niño o adolescente se encuentra en potencial riesgo ante un hecho de violencia, respecto de quien solicito información de los antecedentes policiales. Precisar datos de la potencial víctima (Nombres y apellidos): Mi amiga/o, familiar, trabajador/a o compañera/o de trabajo se encuentra en potencial riesgo de ser víctima de violencia, respecto de quien solicito información de los antecedentes policiales.Precisar datos de la potencial víctima (Nombres y apellidos): Declaro que soy responsable de la veracidad de la información y suscribo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS, sometiéndome a la normatividad vigente y asumiendo la responsabilidad civil y/o penal correspondiente por cualquier acción de fi scalización posterior que compruebe la falsedad o inexactitud de la presente declaración jurada. Lima, ........ de ............ de 20... ----------------------------- Nombre:DNI: Huella digital 4 SE ENTREGA LA INFORMACIÓN: SI NO Marcar con (X) si la persona a la que se entrega la información tiene algún tipo de discapacidad que impide su entrega de forma verbal: NO SI En caso la respuesta sea a fi rmativa, precisar la forma en que se entregó la información5: ..............................................................................................................................En caso de no entregarse la información señalar el motivo y persona a la que se le deniega la información: Lima, ........ de ............ de 20... ------------------------------------------------------------------ Personal de la comisaría que atendió la solicitudNombre:DNI: ESTE APARTADO SOLO ES APLICABLE PARA AQUELLA PERSONA HABILITADA PARA RECIBIR LA INFORMACIÓN SOLICITADA6: ENTREGA DE INFORMACIÓN Yo____________________________________________________, con documento de identi fi cación (DNI, CE u otros) Nº ______________________, con teléfono celular o fi jo Nº ______________________, domiciliado/a en _____ ____________________________ DECLARO BAJO JURAMENTO Que, recibo la información solicitada a mi favor por considerar: Que, soy una potencial víctima de violencia, por parte de la persona respecto a la que se ha pedido información sobre antecedentes policiales. Que cuento con la patria potestad, tenencia y custodia, tutela o acogimiento familiar de la potencial víctima de violencia. Que, soy la persona designada como apoyo de una persona con discapacidad potencial víctima de violencia. Que, soy la persona cuidadora de la persona adulta mayor potencial víctima de violencia. Asimismo, declaro haber recibido la información solicitada 7 y conocer los parámetros generales para usar la información sobre los antecedentes policiales, penales o judiciales, según corresponda, establecidos en el artículo 4 del Decreto de Urgencia Nº 023-2020; estando obligado/a a mantener la reserva de la misma, bajo responsabilidad civil y/o penal, pudiendo utilizarla únicamente con el propósito de protegerme a mí misma, a la persona bajo mi representación o cuidado, o a cualquier niño, niña o adolescente que podría estar involucrado en un hecho de violencia. Lima, ........ de ............ de 20... ----------------------------- Nombre:DNI: Huella digital 8 _____________________ Personal de la comisaría que entrega la informaciónNombre:DNI: DELITOS O FALTAS SOBRE LOS QUE SE BRINDA INFORMACIÓN EN RELACIÓN A LA EXISTENCIA O NO DE ANTECEDENTES POLICIALES a) Feminicidio, previsto en el artículo 108-B del Código Penal. b) Homicidio simple o cali fi cado, previstos en los artículos 106 y 108 del Código Penal, respectivamente.