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95 NORMAS LEGALES Sábado 18 de diciembre de 2021 El Peruano / favor de personas (naturales o jurídicas) y del Estado establecidas en sentencias con calidad de cosa juzgada. Formulo esta declaración en razón de que tener deudas constituye un impedimento para acceder al ejercicio de la función pública que procede de elección popular 11. En caso de comprobarse la falsedad de lo aseverado en el presente documento, declaro tener conocimiento de que se remitirán los actuados al Ministerio Público, para que actúe conforme a sus atribuciones. Esta declaración es efectuada, puesto que, a la fecha de presentación de mi candidatura, el Órgano de Gobierno del Poder Judicial aún no ha publicado en el portal electrónico del Poder Judicial el vínculo para la veri fi cación del tal registro. Firmo la presente Declaración Jurada con conocimiento de las acciones administrativas y/o penales que dieran lugar en caso de falsedad. Lugar y fecha: ..……………….……………….. FIRMA DEL DECLARANTE HUELLA DIGITAL Nota: La presente declaración jurada debe ser suscrita por el candidato, en señal de conformidad absoluta con el contenido, en fecha igual o posterior al término del llenado de su DJHV. Si el candidato fuera iletrado solo deberá colocar su huella dactilar del índice derecho, en caso de ser posible. Ante la imposibilidad material de colocar huella dactilar se procederá conforme al numeral 6.1.4 del apartado IV de la Guía de Procedimientos GP-269-GOR/004 “Registro de Trámite y Entrega del Documentos Nacional de Identidad”, aprobado mediante Resolución Jefatural Nº 905-2009-JNAC/RENIEC, del 30 de diciembre de 2009. http://www.reniec.gob.pe/Transparencia/intranet/imagenes/noticias/comunicado/GP-269-GOR-004.pdf ANEXO 3 FORMATO DE DECLARACIÓN DE CONCIENCIA Jurado Nacional de Elecciones DECLARACIÓN DE CONCIENCIA (Artículo 28, numeral 28.12, del Reglamento de Inscripción de Listas de Candi datos para Elecc iones Municipales) Yo ………………………………………………………..…………., identificado con DNI N.° ……………………, con domicilio en …………………………………………………...., declaro bajo juramento pertenecer a la Comunidad Campesina ( ), Nativa ( ) o Pueblo Originario ( ):………………………………………………………., la cual, actualmente, existe y se ubica en el distrito de ………………..…………, provincia de ..................... ...................... y departamento de ………………….……. Firmo la presente Declaración con conocimiento de las acciones administrativas y/o penales que dieran lugar en caso de falsedad. Lugar y fecha: _________________________ FIRMA DEL DECLARANTE Nombres: Apellidos: ___________________________ FIRMA DE LA AUTORIDAD DE LA COMUNIDAD Cargo: Nombres: Apellidos: DNI N.° __________________________ FIRMA DEL JUEZ DE PAZ (DE LA JURISDICCIÓN COMPETENTE) Nombres: Apellidos: DNI N.° HUELLA DACTILAR