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58 NORMAS LEGALES Martes 1 de junio de 2021 / El Peruano ANEXO Nº 01 DECLARACIÓN JURADA Yo ___________________________________, identi fi cado con DNI Nº _______________, domiciliado en ____________________________ _____________________________________________, del distrito de __________________, en pleno uso de mis facultades mentales declaro bajo juramento que: 1. Que, actúo en representación del paciente con Covid-19 ________ ____________________________, con DNI Nº _________________, domiciliado en ________________________________________________________________.2. Que, soy familiar del paciente antes señalado. Mi relación con el paciente es la de __________________.3. Que, he recibido el apoyo de la Planta de Oxigeno Municipal con el llenado de_____ balón de oxígeno gratuitamente.4. Que, esta declaración corresponde al número de __ veces de llenado de balón de oxígeno.5. Para ello, adjunto: a. copia de DNI del paciente b. copia del DNI del responsable del pacientec. Copia de la receta médica Que, lo declarado y la documentación que he presentado son verdaderos.Me allano a las sanciones administrativas y penales a las que hubiere lugar, en caso de que la información presentada sea falsa. Conste la presente para los fi nes oportunos. Cieneguilla, ________________ de 2021. HUELLA DIGITAL _____________________ FIRMA ANEXO Nº 02 ACTA PARA EL PRÉSTAMO DEL BALÓN DE OXÍGENO MUNICIPAL Yo, …………………………………………… identi fi cado con DNI Nº ……………………….,domiciliado en ………………………………………………………….. ………….…………………….., distrito de …………………………, provincia y departamento de……………..con correo electrónico……………………………………… y teléfono celular…………………………………….. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:Que, actúo en representación del paciente con Covid-19 ___________ ____________________________, con DNI Nº _________________, domiciliado en ____________________________________, quien se encuentra delicado (a) de salud al haber contraído la COVID-19, por lo que requiere como parte de su tratamiento un BALÓN DE OXÍGENO, para lo cual me someto a los lineamientos establecidos de la Planta de Oxigeno Medicinal del distrito de Cieneguilla. Para tal caso mi compromiso es: 1. Que, recibo ___ balón de oxígeno en calidad de préstamo. 2. Que, el uso del balón de oxígeno prestado es exclusivamente para el paciente con Covid-19 por la cual declaro.3. Que, no trasladare el balón de oxígeno fuera de la jurisdicción del distrito de Cieneguilla.4. Que, me comprometo a devolver el mismo balón de oxígeno más kit completo y en las mismas condiciones que se me entregue, asumiendo cualquier deterioro o situación que pueda afectar el Balón de Oxígeno, o reembolsar el costo del mismo.5. Que, me comprometo a devolver el balón de oxígeno más Kit completo, en el mismo estado en el que se me entregó cuando ya no sea necesario su uso en el tratamiento médico del paciente con Covid-19 o de ser el caso cuando lo requiera el personal encargado de la planta de oxígeno.6. Que, me comprometo a dar información al personal de la planta de oxigeno encargado de hacer seguimiento situacional del balón de oxígeno.7. El balón de oxígeno prestado está identi fi cado con código ____________________ Adjunto:a. copia de DNI del paciente b. copia del DNI del responsable del pacientec. Copia de la receta médica HUELLA DIGITAL Conste la presente para los fi nes oportunos. Cieneguilla, ________________ de 2021 _____________________ FIRMA ANEXO Nº 03 FORMATO DE RECEPCIÓN DE BALONES DE OXIGENO Nº DE ORDENCÓDIGO DEL BALÓNFECHANOMBRE DEL PACIENTEDNI DEL PACIENTERESPONSABLE DEL BALÓN DE O2DNI DEL RESPON- SABLEDIRECCIÓN DEL PACIENTEDISTRITONÚMERO DE TELÉFONO DEL RESPONSABLENÚMERO DE BALONES RECEPCIO- NADOSCONDICIÓN DEL BALÓN (PRESTADO/ PERSONAL) 1 23 4 567 8 9 10 11