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33 NORMAS LEGALES Sábado 19 de noviembre de 2022 El Peruano / 2126877-1ANEXO 2 – FICHA DE REPORTE DE CASOS DE ACOSO SEXUAL EN EL SERVICIO PÚBLICO DE TRANSPORTE REGULAR DE LIMA Y CALLAO TIPO DE SERVICIO: ( ) Transporte Ferroviario ( ) COSAC ( ) Corredor Complementario ( ) Transporte Regular Autorizado ( ) Alimentadores - COSAC Distrito: Estación o Paradero 1. DATOS DE QUIEN DENUNCIA Persona que reporta: ( ) Víctima ( )Testigo ( )Otros:…………………. (*) Si no se identifica, colocar: “No identificado” Tipo de documento: ( ) DNI ( ) C. extranjería ( ) Pasaporte N° de Documento: Edad: Sexo: ( ) M ( ) F Celular: Correo electrónico: Víctima solicita copia de Ficha Sí ( ) / No ( ) Víctima autoriza remisión de Ficha al CEM Sí ( ) / No ( ) 2. DATOS DEL PRESUNTO/A ACOSADOR/A SEXUAL Tipo de presunto/a acosador/a: ( ) Usuaria/o ( )Personal de transporte ( )Otro:……………… (*) Si no se identifica, colocar: “No identificado” Tipo de documento: ( ) DNI ( ) C. Extranjería ( ) Pasaporte N° de Documento: Edad: Sexo: ( ) M ( ) F 3. DATOS GENERALES Tipo de Manifestación de Acoso sexual: ( ) Verbal ( ) Gestual ( ) Física Descripción del acto de Acoso Sexual: (*) Puede seleccionar más de una opción Testigo 1: (en caso de existir) Nombre y Apellidos N° de Documento: Teléfono: Correo electrónico: Testigo 2: (en caso de existir) Nombre y Apellidos N° de Documento: Teléfono: Correo electrónico: Firma de quien llena la Ficha Nombres y Apellidos: N° de DNI: Cargo: Fecha y hora del reporte por acoso sexual: Apellidos y Nombres(*): Apellidos y Nombres(*):