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13 NORMAS LEGALES Miércoles 5 de abril de 2023 El Peruano / CORREO ELECTRONICO: COLEGIO PROFESIONAL: (SI APLICA) REGISTRO Nº HABILITACION: SI NO LUGAR DEL REGISTRO: SERUMS: (SI APLICA): SI NO Nº RESOLUCION Si la respuesta es a fi rmativa, adjuntar copia simple del acto administrativo, en el cual se acredite haber realizado SERUMS. II. PERSONA CON DISCAPACIDAD El postulante es discapacitado:SI Nº REGISTRO: NO Si la respuesta es a fi rmativa, adjuntar copia simple del documento o fi cial emitido por CONADIS, en el cual acredite su condición. III. LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS El postulante es licenciado de las fuerzas armadas:SI NO Si la respuesta es a fi rmativa, adjuntar copia simple del documento o fi cial emitido por la autoridad competente que acredite su condición de licenciado. IV. FORMACIÓN ACADÉMICA(En el caso de Doctorados, Maestrías, Especializaciones y/o Postgrado, referir solo los que estén involucrados con el servicio al cual se postula). TITULO (1) Especialidad Universidad, Instituto o ColegioCiudad/País Estudios realizados desde/hasta (mes/año)Fecha de Extensión de título (2) (mes/ año) DoctoradoMaestríaTítulo Bachillerato Estudios Técnicos Secundaria Nota: (1) Dejar en blanco aquellos que no apliquen(2) Si no tiene título especi fi car si está en trámite, es egresado o aún está cursando estudios (OBLIGATORIO) ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Concepto Especialidad Institución Ciudad/País Estudios realizados desde/hasta (mes/año)Fecha de Extensión de título (mes/año) Segunda Especialización Post – Grado o Especialización Post – Grado o Especialización Post – Grado o Especialización Nota: Se podrá añadir otro cuadro si es necesario.ESPECIFICAR PROGRAMAS O APLICATIVOS QUE DOMINA: Marcar con un aspa donde corresponda: Idioma 1: Idioma 2: Muy bien Bien Regular Muy bien Bien Regular Habla Habla Lee LeeEscribe Escribe V. EXPERIENCIA LABORAL Y/O PROFESIONAL Detallar en cada uno de los siguientes cuadros, la experiencia laboral y/o profesional en orden cronológico. Nº (1)Nombre de la Entidad o EmpresaCargoFecha de inicio (día/ mes/ año)Fecha de culminación (día/mes/ año)Tiempo en el cargo (años, meses y días) 1 Breve descripción de la función desempeñada: Marcar con aspa según corresponda: Pública ( ), Privada ( ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otro ( ) Nº (2) Nombre de la Entidad o EmpresaCargoFecha de inicio (día/mes/ año)Fecha de culminación (día/mes/año)Tiempo en el cargo (años, meses y días) 2 Breve descripción de la función desempeñada: Marcar con aspa según corresponda: Pública ( ), Privada ( ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otro( ) Nota: Se podrá añadir otro cuadro si es necesario. VI. REFERENCIAS PERSONALESDetallar como mínimo las referencias personales correspondientes a las tres últimas instituciones donde estuvo trabajando. Nº Nombre de la entidad o empresaCargo de la referenciaNombre de la personaTeléfono actual 123 Fecha, ..................... de........................de 2023 Huella Digital _____________________ FirmaNombres y Apellidos:DNI