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54 NORMAS LEGALES Jueves 4 de abril de 2024 El Peruano / $1(;21 FORMATO DE INSCRIPCIÓN Y REGISTRO PARA LA AUTORIZACIÓN DEL ADOLESCENTE QUE TRABAJA INDEPENDIENTE MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE BREÑA Defensoría Municipal de la Niña, Niño y Adolescente I. DATOS DEL ADOLESCENTE: FECHA: / / Apellidos: Nombres: Dirección de residencia: Referencia: Lugar y Fecha de Nacimiento: DNI: Día Mes Año Edad Sexo F M II. DATOS DE SUS PADRES O RESPONSABLES: Apellidos Nombres Edad DNI Documento que acredita tal condición: III. DATOS DE LA LABOR QUE DESEMPEÑA: Labor que desempeña Horario de trabajo Remuneración Forma y oportunidad de pago: Dirección donde habitualmente realiza la labor Referencia IV. DATOS REFERIDOS A LOS ESTUDIOS: Nombre de la Institución Educativa al que asiste Año que cursa Horario de estudio V. CERTIFICADOS Y NÚMERO DE EXPEDIENTE: N° del Certificado Medico N° del Certificado de Estudio N° de Registro Este Formato tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA, todo lo declarado es consignado verdadero, en caso de falsedad nos sometemos a las acciones civiles y penales. …………………………………….. ………………………………………… ... …………. ……………………….. Firma de Adolescente Firma Padres o Responsable Firma Padres o Responsable