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55 NORMAS LEGALES Jueves 4 de abril de 2024 El Peruano / $1(;21 DATOS DEL ADOLESCENTE TRABAJADOR Fecha de nacimiento: _________________ Lugar de nacimiento: _________________ Domicilio : __________________________ DNI: ______________________________ Tipo de sangre: _____________________ PADRES, TUTORES O APODERADOS Nombre: ___________________________ Apellidos: __________________________ Dirección: __________________________ Nombres: __________________________ Apellidos:__________________________ Dirección:__________________________ LIBRETA DEL ADOLESCENTE TRABAJADOR FOTO Defensoría Municipal de la Niña, Niño y Adolescente ………………………………………………… Sello y firma N° de Registro: _____________________ Nombres: __________________________ Apellidos: __________________________ Fecha de Inscripción: _________________ Validez: ___________________________ ACTIVIDAD LABORAL QUE DESEMPEÑA Labor que desempeña: ________________ Horario de trabajo: ___________________ Lugar de trabajo: _____________________ ESTUDIOS Nombre del Centro de Estudios: ________ Año o Grado: _______________________ Dirección: __________________________ Teléfono: __________________________ Nombre del Director: _________________ Horario de estudio: ___________________ Matrícula Escolar Exámenes Médicos Fecha / / Visación que da fe que los documentos presentados son los que establece el Reglamento Firma del/la responsable de la DEMUNA Sello de la DEMUNA Visación que autoriza el trabajo Firma del Subgerente de Demuna, Omaped, Ciam y Bienestar Social Sello de la Subgerencia de Demuna, Omaped, Ciam y Bienestar Social Número de Expediente Numero de Autorización 2273890-1