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Pág. 186891 NORMAS LEGALES Lima, sábado 20 de mayo de 2000 ANEXO F SOLICITUD DE MODIFICACION DE INFORMACION (Personas Naturales o Jurídicas) .........................., ............. de ..................................... de ...................... Señores Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud Presente.- ............................................................................................................, con Certificado de Registro Nº ..............................., con vigencia hasta el ............................................, solicita la modificación de la información proporcionada para efectos de la inscripción en el Registro de Empresas y Entidades que Prestan Servicios de Salud Vinculados a los Planes de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud de la entidad que se detalla en la ficha de registro adjunta, para lo cual se presenta la siguiente documentación: a) Ficha de Registro actualizada; b) Copia simple del documento de identidad (del solicitante o representante legal, según corresponda); c) Resolución Ministerial de Acreditación (sólo en los casos en que se trate de cambio de modalidad de atención ambulatoria a atención hospitalaria). Estando la documentación presentada conforme con los requisitos establecidos en el Regla- mento de Registro de Empresas y Entidades que Prestan Servicios de Salud Vinculados a los Planes de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud, sírvase proceder conforme a las normas legales vigentes. .............................................................................................. Firma del solicitante o del representante legal ANEXO G FICHA DE REGISTRO Registro SEPS N° C Fecha D M A Inscripción Modificación de Información Renovación A. DATOS GENERALES Nombres y Apellidos o Razón Social de la persona que opera la entidad Nombre Comercial del Establecimiento Documento de Identidad (personas naturales) Número de R.U.C. Dirección Distrito Provincia Departamento Teléfono Fax Correo Electrónico B. DEL REPRESENTANTE LEGAL (Sólo para personas jurídicas): Nombres y Apellidos Documento de Identidad R.U.C. Nacionalidad Poder Oficina Registral Domicilio Legal Distrito Provincia Departamento Teléfono Fax Correo ElectrónicoC. ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD CON LAS QUE HA SUSCRITO CONTRA- TOS DE SERVICIOS: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ D. TIPO DE ENTIDAD (Marcar con "X" el tipo de Entidad) Consultorio Médico Particular; Policlínico; Centro Médico; Hospital Particular/Clínica; Instituto Médico o de Salud; Servicios Médicos de Apoyo - Centro de Apoyo Médico; Servicios Médicos de Apoyo - Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico; Servicios Médicos de Apoyo - Servicio de Traslado de Pacientes. Servicios de Atención Domiciliaria; Administradoras de Servicios de Salud brindados por Terceros; Otros (En esta sección se deberá informar respecto de la modificación de información propor- cionada a la SEPS ): ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. E. CAPACIDAD DEL ESTABLECIMIENTO De corresponder, por favor especifique lo siguiente: •Número de camas para hospitalización ..................... •Número de consultorios médicos (no considerar consultorios odontológicos) .................. F. DE CORRESPONDER A SERVICIOS MEDICOS DE APOYO, POR FAVOR ESPECIFI- CAR: Laboratorio Clínico Laboratorio Anatomopatológico Rayos X Convencional Mamografía Ecografía Tomografía Axial Resonancia Magnética Radio Computarizada Nuclear Diagnóstico Hemodiálisis Rehabilitación Otros (Especificar): ............................................................................................................. ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ E. RELACION DEL PERSONAL PROFESIONAL DE SALUD 1. Personal médico de planta que brindará atención a los asegurados de las entidades prestadoras de salud Nº Registro Apellidos y Nombres N° Registro CMP Especialidad Nacional de Especialistas (*) * En los casos en que se cuente con inscripción en el citado Registro.