Norma Legal Oficial del día 20 de mayo del año 2000 (20/05/2000)

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TEXTO DE LA PÁGINA 53

MORDAZA, sabado 20 de MORDAZA de 2000

NORMAS LEGALES
C.

Pag. 186891

ANEXO F

ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD CON LAS QUE HA SUSCRITO CONTRATOS DE SERVICIOS: 1. 2. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

SOLICITUD DE MODIFICACION DE INFORMACION (Personas Naturales o Juridicas)
.........................., ............. de ..................................... de ...................... Senores Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud Presente............................................................................................................., con Certificado de Registro Nº ..............................., con vigencia hasta el ............................................, solicita la modificacion de la informacion proporcionada para efectos de la inscripcion en el Registro de Empresas y Entidades que Prestan Servicios de Salud Vinculados a los Planes de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud de la entidad que se detalla en la ficha de registro adjunta, para lo cual se presenta la siguiente documentacion: a) b) Ficha de Registro actualizada; MORDAZA simple del documento de identidad (del solicitante o representante legal, segun corresponda); Resolucion Ministerial de Acreditacion (solo en los casos en que se trate de cambio de modalidad de atencion ambulatoria a atencion hospitalaria). D.

3. 4.

MORDAZA DE ENTIDAD (Marcar con "X" el MORDAZA de Entidad)

Consultorio Medico Particular; Policlinico; Centro Medico; Hospital Particular/Clinica; Instituto Medico o de Salud; Servicios Medicos de Apoyo - Centro de Apoyo Medico; Servicios Medicos de Apoyo - Servicios de Apoyo Diagnostico y Terapeutico; Servicios Medicos de Apoyo - Servicio de Traslado de Pacientes. Servicios de Atencion Domiciliaria; Administradoras de Servicios de Salud brindados por Terceros;

c)

Estando la documentacion presentada conforme con los requisitos establecidos en el Reglamento de Registro de Empresas y Entidades que Prestan Servicios de Salud Vinculados a los Planes de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud, sirvase proceder conforme a las normas legales vigentes.

Otros (En esta seccion se debera informar respecto de la modificacion de informacion proporcionada a la SEPS ): .............................................................................................................................................................

.............................................................................................. Firma del solicitante o del representante legal

............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................

ANEXO G FICHA DE REGISTRO

E.

CAPACIDAD DEL ESTABLECIMIENTO De corresponder, por favor especifique lo siguiente: · Numero de camas para hospitalizacion .....................

Registro SEPS N°

C

Fecha D M A F.

· Numero de consultorios medicos (no considerar consultorios odontologicos) ..................

Inscripcion A. DATOS GENERALES

Modificacion de Informacion

Renovacion

DE CORRESPONDER A SERVICIOS MEDICOS DE APOYO, POR FAVOR ESPECIFICAR:

Laboratorio Clinico Nombres y Apellidos o Razon Social de la persona que opera la entidad Nombre Comercial del Establecimiento Documento de Identidad (personas naturales) Direccion Distrito Telefono Provincia Fax Departamento Numero de R.U.C. Rayos X Convencional Tomografia Axial Computarizada Hemodialisis Mamografia

Laboratorio Anatomopatologico Ecografia Radio Diagnostico

Resonancia Magnetica Nuclear Rehabilitacion

Otros (Especificar): ............................................................................................................. Correo Electronico ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ B. DEL REPRESENTANTE LEGAL (Solo para personas juridicas): E. Nombres y Apellidos Documento de Identidad Poder Domicilio Legal Distrito Telefono Provincia Fax Departamento Correo Electronico R.U.C. Nacionalidad Apellidos y Nombres Oficina Registral N° Registro CMP Especialidad 1. RELACION DEL PERSONAL PROFESIONAL DE SALUD Personal medico de planta que brindara atencion a los asegurados de las entidades prestadoras de salud Nº Registro Nacional de Especialistas (*)

* En los casos en que se cuente con inscripcion en el citado Registro.