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Pág. 214454 NORMAS LEGALES Lima, martes 25 de diciembre de 2001 ANEXO 07 FORMATO DE AUDITORIA MEDICA DE CITT GERENCIA CENTRAL DE SALUD SUB GERENCIA DE EVALUACION MEDICA DíaMesAño 1 2FECHA DE EVALUACION: Colocar el número que corresponda : 4Tipo de Atención : 5Contingencia: Marcar con una X : 6¿Se dispone de la Historia Clínica? SI NO 7¿Está el número de CITT registrado en la HC? SI NO 8¿Está la consulta registrada en la Historia Clínica? SI NO 9¿Qué motivo la emisión de CITT? a. b. 10Diagnósticos CIE 10 en : Médico Historia CITT: Reporte Auditor: Clínica: CITT-4: ¿El diagnóstico está registrado en: Historia Clínica Consulta NO Escribirlo a continuación: El Diagnóstico fué: a) Fecha: a)(Dx. PRESUNTIVO) b) Fecha: b)(Dx. DEFINITIVO) 11 Procedimiento realizado: Código: Fecha: 12Descanso médico asociado a: Diagnóstico Clínico Procedimiento Médico Procedimiento Quirúrgico 13¿Los exámenes auxiliares confirmaron el Diagnóstico? SI NO 14¿El tratamiento se relaciona con el Diagnóstico? No consignado SI NO 15Escribir el Trabajo Habitual del asegurado:_______________________ No consignado en H.C. 16Utilizó la Guía de Calificación del Tiempo de Incapacidad Temporal para el Trabajo SI NO 17¿Es el tiempo de descanso adecuado para la patología reportada ? a) SI b) NO Entonces el descanso es : Excesivo Escaso 18Fecha de Inicio: Dia/Mes/Año Dia/Mes/Año Dia/Mes/Año En la H. Clínica: En el CITT: Reporte CITT-4: 19Fecha de Fin: Dia/Mes/Año Dia/Mes/Año Dia/Mes/Año En la H. Clínica: En el CITT: Reporte CITT-4: 20Fecha de Otorgamiento: Dia/Mes/Año Dia/Mes/Año Dia/Mes/Año En la H. Clínica: En el CITT: Reporte CITT-4: Dia/Mes/Año 21Fecha de Ingreso al Sistema CITT - 4 : Observaciones: MEDICO AUDITOR: CMP:Nivel resultante FORMATO DE AUDITORÍA MEDICA DEL CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO 3 N° de CITT :CODIGO DEL CENTRO DE ATENCION: Llenar el código del Centro Asistencial que corresponda Colocar fecha de la evaluación Número de CITT auditado Marcar el tipo de atención y contingencia Colocar el criterio para la emisión de CITT Colocar aquellos hallazgos relevantes durante la auditoría médica Escribir el nombre y la colegiatura del médico auditor en forma clara y legible Formato de Auditoría Médica del Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo