Norma Legal Oficial del día 25 de diciembre del año 2001 (25/12/2001)


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TEXTO DE LA PÁGINA 20

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, martes 25 de diciembre de 2001

Llenar el codigo del Centro Asistencial que corresponda


GERENCIA NACIONAL DE SALUD S U B G E R E N C IA DE EVALUACION MEDICA

000001
USUARIO

Colocar fecha de emision del informe

FORM MORDAZA DE INFORM E M E D ICO DE P O S T E R G A C ION DEL DESCANSO PRE-NATAL

Dia M e s Ano
1
CODIGO DEL CENTRO ASISTENCIAL DATOS DEL MORDAZA

Llenar con el autogenerado y el N° de LE/DNI

2 FECHA DEL INFORME:

Autogenerado L .EL./D.N.I.

Escribir los apellidos y nombres de la MORDAZA

APELLIDOS: ............................................................................................................................................................................................................................................................... NOMBRES: ...............................................................................................................................................................................................................................................................

INFORM E F INAL: D e c o n tinuar las condiciones clinicas
P R O C E D E P O S T E R G A C ION D E L D E S C A N S O PRE - MORDAZA TOTAL

Marcar si procede la postergacion en forma total o parcial Colocar la fecha de inicio del descanso por maternidad

P A R C IAL

A P A R T I R D E : ............................................. N O P R O C E D E P O S T E R G A C ION D E L D E S C A N S O PRE - MORDAZA

Marcar si no procede la postergacion del descanso pre-natal

Observaciones:

N O M B R E D E L M E D ICO :

CMP:

Indicar alguna observacion relevante; ejemplo, el porque no procede la postergacion del descanso por maternidad

F I R M A Y S E L L O D E L M E D ICO

Escribir el nombre y la colegiatura del medico auditor en forma MORDAZA y legible

Formato de Informe Medico de postergacion del Descanso Pre-Natal - USUARIO

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