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Pág. 214447 NORMAS LEGALES Lima, martes 25 de diciembre de 2001 De considerarlo necesario consi gne un segundo códi go de diagnóstico se gún tabla del CIE-10Indique el apellido paterno, materno ynombres (empiece por primer nombre) del ase gurado Consigne el tipo y número de documentode identidad del ase gurado (Ver tabla 1) Marque con aspa (X) el Tipo de Atención Marque con aspa (X) la Contingencia Consigne la fecha de inicio y término del descanso físico Consigne la fecha en que se otor ga el CITTDe corresponder,consi gne el Acto Médico de la cita. Consigne el códi go principal de diagnóstico se gún tabla del CIE-10Indique el Códi go Autogenerado del asegurado Consigne la fecha probable de parto si Indica Maternidad' como Contin gencia Consigne el Número de Colegio Médico en forma claraConsigne el Códi go del Centro Asistencial Consignar Firma Registrada y el Sello donde indique el servicio.Consigne el Número de Colegiatura del Médico particular, en forma clara, si indicaCanje, como contin gencia.