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Pág. 214448 NORMAS LEGALES Lima, martes 25 de diciembre de 2001 Indique el apellido paterno, materno y nombres (empiece por primer nombre) delase gurado Consigne el tipo y número de documento de identidad del asegurado (Ver tabla 1) Marque con aspa (X) el Tipo de Atención Marque con aspa (X) la Contingencia Consigne la fecha de inicio y término del descanso físico Consigne la fecha en que se otor ga el CITTDe corresponder,consi gne el Acto Médico de la cita. Indique el Códi go Autogenerado del asegurado Consigne la fecha probable de parto si Indica Maternidad' como Contin gencia Consigne el Número de Colegio Médico en formaclaraConsigne el Códi go del Centro Asistencial Consignar Firma Registrada y el Sello donde indique el servicio.Consigne el Número de Colegiatura del Médico particular, en forma clara, si indicaCanje, como contin gencia.