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Pág. 214449 NORMAS LEGALES Lima, martes 25 de diciembre de 2001 ANEXO 02 FORMATOS DE INFORME DE POSTERGACION DE DESCANSO PRE-NATAL N° 000001 GERENCIA NACIONAL DE SALUD SUB GERENCIA DE EVALUACION MEDICA MEDICO/AUDITORIA DíaMesAño 1 2FECHA DEL INFORME: APELLIDOS: NOMBRES: ANTECEDENTES OBSTETRICOS INFORME FINAL: DíaMesAño F.U.R. F.P.P TOTAL PARCIAL EDAD GESTACIONAL ......................… A PARTIR DE :..........................................… EVOLUCION DEL EMBARAZO ...................................................................................… ..................................................................................…. ...................................................................................… FETO AEG PEG Observaciones: NOMBRE DEL MEDICO : CMP:CODIGO DEL CENTRO ASISTENCIAL FORMATO DE INFORME MEDICO DE POSTERGACION DEL DESCANSO PRE-NATAL ...............................................................................................................................................................................................................................................................Autogenerado ...............................................................................................................................................................................................................................................................L.EL./D.N.I.DATOS DEL PACIENTE FIRMA Y SELLO DEL MEDICOPROCEDE POSTERGACIÓN DEL DESCANSO PRE - NATAL NO PROCEDE POSTERGACION DEL DESCANSO PRE - NATALDe continuar las condiciones clínicas Formato de Informe Médico de postergación del Descanso Pre-Natal - AUDITORIA/MEDICOLlenar el código del Centro Asistencial que corresponda Colocar fecha de emisión del informe Llenar con el autogenerado y el N° de LE/DNI Colocar la fecha de inicio de la última regla y la fecha probable de parto Indicar alguna observación relevante; ejemplo, el porqué no procede la postergación del descanso por maternidad Escribir el nombre y la colegiatura del médico auditor en forma clara y legibleEscribir los apellidos y nombres de la paciente Indicar la Edad Gestacional Anotar cómo ha evolucionado el embarazo hasta la fecha del informe Colocar la condición del feto, por evaluación clínicaColocar la fecha de inicio del descanso por maternidad Marcar si no procede la postergación del descanso pre-natalMarcar si procede la postergación en forma total o parcial