Norma Legal Oficial del día 25 de diciembre del año 2001 (25/12/2001)
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TEXTO DE LA PÁGINA 22
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ANEXO 04
FORMATO DE REGISTRO DE FIRMAS
R E G IST RO D E FIR M A S
GE RE N CI A CE N T R AL DE S AL U D GERENCIA NACIONAL DE M e d i ca Su b -G e re n cia d e E va lu a cio nSALUD
Sub - Gerencia de Evaluacion Medica
LL E NA R CO N L E TRA D E IM P RE NT A Y FIRMA R C ON LAP IC ER O T INTA N EG RA
DAT OS DE LA UNIDAD ORGA NICA
G . De pa rtam ent al
EPS
E C AP
Hos pital Nac ion al / C e ntro As ist enc ia l
DAT OS PE RSONAL ES D EL PROFE SIONAL
Ape llido Pa tern o
Ap ellid o Ma tern o
No m b res
Indicar el MORDAZA de establecimiento que corresponda
NORMAS LEGALES
M EDICO
ODONTOL OGO
OBS TETRIZ
Nº d e C MORDAZA iat ura
Re gistro de Es p ec ialis ta
Marcar el MORDAZA de Profesional de la Salud
E s pec ia lid ad :
Colocar apellidos y nombres completos del profesional a registrar
Indicar la Especialidad Medica Firmar como figura en su LE / DNI
Anotar el Registro de Especialidad Medica Escribir el N° de Colegiatura Medica
F IR MA C O M P LE T A F IR MA CO R T A
FIR M AR DE NTRO DE L R EC UA DR O CON LAP ICE RO TIN TA NE GR A
Nº R es olu cion d e A utor iz ac ion : Alta Ba ja
MORDAZA, martes 25 de diciembre de 2001
A ser llenado por la Sub Gerencia de Evaluacion Medica
Escribir la rubrica o firma corta de uso cotidiano y que se encuentra registrada en el Ministerio de Salud
Formato de Registro de Firmas