TEXTO PAGINA: 22
Pág. 214452 NORMAS LEGALES Lima, martes 25 de diciembre de 2001REGISTRO DE FIRMAS DATOS PERSONALES DEL PROFESIONAL NombresLLENAR CON LETRA DE IMPRENTA Y FIRMAR CON LAPICERO TINTA NEGRA Apellido Paterno Apellido MaternoHospital Nacional / Centro Asistencial G.Departamental EPS ECAPDATOS DE LA UNIDAD ORGANICA Registro de Especialista Especialidad :Nº de Colegiatura MEDICO ODONTOLOGO OBSTETRIZ FIRMA COMPLETA FIRMA CORTA FIRMAR DENTRO DEL RECUADRO CON LAPICERO TINTA NEGRA Nº Resolución de Autorización : Alta BajaGERENCIA CENTRAL DE SALUD Sub-Gerencia de Evaluación Médica Formato de Registro de FirmasIndicar el tipo de establecimiento que corresponda Colocar apellidos y nombres completos del profesional a registrar Anotar el Re gistro de Especialidad Médica Escribir la rúbrica o firma corta de uso cotidiano y que se encuentra re gistrada en el Ministerio de SaludMarcar el tipo de Profesional de la Salud Firmar como fi gura en su LE / DNI A ser llenado por la Sub Gerencia de Evaluación MédicaEscribir el N° de Cole giatura MédicaIndicar la Especialidad MédicaGERENCIA NACIONAL DE SALUDSub - Gerencia de Evaluación MédicaANEXO 04 FORMATO DE REGISTRO DE FIRMAS