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Pág. 203109 NORMAS LEGALES Lima, lunes 21 de mayo de 2001 BAJO JURAMENTO, DECLARO QUE, SOBRE LA BASE DE LOS ANTECEDENTES PRESENTADOS, CUMPLO CON LA NORMATIVA AMBIENTAL VIGENTE APLICABLE A LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO O ACTIVIDAD; EL COMPROMISO DE REMITIR SEMESTRALMENTE A LA DINAMA EL REPORTE DEL MONITOREO AMBIENTAL Y DE INFORMAR INMEDIATAMENTE EN CASO DE MORTANDADES MASIVAS Firma: .................................................................... L.E. o D.N.I. N° .................................................... El ............... de …............................... de 200….. ANEXO : 1.Plano de localización del Proyecto en relación a su entorno. 2.Croquis de distribución de infraestructura e instalaciones sanitarias. 3.En original análisis físico – químico, biológico, microbiológico y de sedimento del ambiente acuático (sólo para producciones de 10 hasta 50 TM.) BASE LEGAL: Decreto Ley N° 25977, Decreto Supremo Nº 012-2001-PE. “Reglamento de la Ley General de Pesca” Artículos 90° y 92°. NOTA: Los datos técnicos químicos y microbiológicos presentados en el siguiente formato deberán estar y ser sustentados. GUÍA O INSTRUCCIONES : •Llenar los espacios del formulario a máquina o letra de imprenta legible, en caso de no corresponder a su proyecto, dejar en blanco o indicarlo. •En los casilleros, debe marcarse con un aspa o consignar un dato numérico según el caso. •El formulario puede ser llenado por el interesado, o con apoyo de un profesional. •Puede adicionar una página para ampliar la información. •El siguiente formato debe remitirse con la información solicitada en el Anexo. MINISTERIO DE PESQUERIA FORMATO N° 28 Dirección Nacional de Medio Ambiente FORMULARIO PARA LA DECLARACION DE IMPACTO AMBIENTAL (DIA), DE LA ACTIVIDAD DE ACUICULTURA REPOBLAMIENTO Razón Social de la Organización Acuícola ................................................................................................................................. ..................................................................................................................................... RUC N° .............................................. Representante legal del proyecto o actividad acuícola .............................................................................................................. ...……………….…………………………………………………………………............….. N° L.E./DNI .......................................... Teléfono / Fax :…………………………Dirección : ...................................................................................................................... Especie a Repoblar : Crustáceos Truchas Tilapias Peces Carpas Pejerrey Otros Tropicales Argentino Especificar la especie .................................................................................................................................................................. linaje genético: ............................................................................................................................................................................. Ambiente acuático a Repoblar : Río Laguna Nombre: ........................................................................................................................................................................................ 1. DE LA ACTIVIDAD. •En qué año se efectúo el 1° Poblamiento ……............., N° de peces utilizados en el Poblamiento .................................... •Repoblamiento posteriores:Año .......................... Cantidad de peces ............................. Pesca............................... TM .......................... ............................. ............................... •Ubicación del cuerpo de agua : ..……………….…….......................................……………………………......………........... ................................................................................................................................................................................................... Coordenadas geográficas: ....................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... Rutas de acceso ....................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... Descripción del ambiente relacionado al entorno (poblado, agricultura, industria): .............................................................. ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... •Capacidad estimada de producción por efecto del Repoblamiento ....................................................................... TM/año •Area total de espejo de agua a repoblar ................................................. Has. •Abastecimiento de semillas o alevinos: Medio Natural Laboratorio Importación Criadero acuícola que abastecerá de semillas / alevinos: ........................……………………………….............................. ................................................................................................................................................................................................... N° de semillas o alevinos que utilizará en el Repoblamiento: ................................................................................................ Especificar el tratamiento a las semillas en el Período de Cuarentena, ubicación e infraestructura, antes de la introducción ...................................................................................................................................................................................................