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Pág. 203113 NORMAS LEGALES Lima, lunes 21 de mayo de 2001 •Señalar el “Control sanitario” a la especie .............................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................... •Posibles riesgos ambientales adversos que el proyecto pueda ocasionar sobre: La salud o seguridad de las personas: si ( ) no ( ), Los ecosistemas: si ( ) no ( ), zonas sensibles por población o recurso natural: si ( ) no ( ), áreas naturales protegidas: si ( ) no ( ), zonas con valor turístico o paisajístico: si ( ) no ( ), infraestructura de servicios básicos: si ( ) no ( ). BAJO JURAMENTO, DECLARO QUE, SOBRE LA BASE DE LOS ANTECEDENTES PRESENTADOS, CUMPLO CON LA NORMATIVA AMBIENTAL VIGENTE APLICABLE A LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO O ACTIVIDAD. Firma: .................................................................... L.E. o D.N.I. N° .................................................... El ............... de …............................... de 200….. ANEXO : 1.Plano de localización del Proyecto en relación a su entorno. BASE LEGAL: Decreto Ley N° 25977, Decreto Supremo N°012-2001-PE. “Reglamento de la Ley General de Pesca” Artículos 90° y 92°. GUÍA O INSTRUCCIONES : •Llenar los espacios del formulario a máquina o letra de imprenta legible, en caso de no corresponder a su proyecto, dejar en blanco o indicarlo. •En los casilleros, debe marcarse con un aspa o consignar un dato numérico según el caso. •El formulario puede ser llenado por el interesado, o con apoyo de un profesional. •Puede usar una páginea adicional para ampliar la información necesaria. MINISTERIO DE PESQUERIA Dirección Nacional de Medio Ambiente FORMATO N° 30 REGISTRO DE INSPECTORES AMBIENTALES PARA LAS ACTIVIDADES AMBIENTALES DATOS PERSONALES DEL INSPECTOR: APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES ___________________________ ___________________________ _____________________________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD :____________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO :____________________________________________________________ DOMICILIO LEGAL :____________________________________________________________ TELEFONO :____________________________________________________________ TITULO PROFESIONAL :____________________________________________________________ N° DE COLEGIATURA DEL COLEGIO PROFESIONAL CORRESPONDIENTE: __________________________________________________________________________________________________ CERTIFICADO DE HABER APROBADO EL CURSO PARA INSPECTORES AMBIENTALES DEL MINISTERIO DE PESQUERIA: __________________________________________________________________________________________________ CURRICULUM VITAE NO DOCUMENTADO (Anexar) DECLARACION DE COMPROMISO DE GUARDAR RESERVA DE LA INFORMACIÓN OBTENIDA DURANTE EL EJERCI- CIO DE SU FUNCION. __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ FECHA: ___________________________ FIRMA: ____________________________ 23780