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Pág. 216404 NORMAS LEGALES Lima, sábado 26 de enero de 2002 (1) CODIGO DE PAGO (2) FECHA PRESENTACION Para consignar correctamente la información del presente formulario, sírvase leer la cartilla de instrucciones que se encuentra en el reverso. I. DATOS GENERALES DE LA EMBARCACION PESQUERA NOMBRE : Nº MATRICULA : (3) CAPACIDAD DE BODEGA (m3) II. INFORMACION DETALLADA SOBRE CAPTURAS, PAGOS EFECTUADOS, MONTOS REDUCIDOS y/o DEDUCIDOS POR CONCEPTO DE PAGO DE DERECHOS DE PESCA (4) CAPTURA (5) VALOR (6)DERECHOS (7) BENEFICIO (8)CUOTAS (9) IMPORTE (T.M.) POR T.M. DE PESCA PRONTO PAGO 5% SISESAT ( Sin IGV) MENSUAL PAGADO (10) (11) (12) (13) (14) III. DETERMINACION DEL MONTO A PAGAR A continuación se detallan dos secciones que corresponden a cada una de las modalidades de pago establecidas, consignar la información en aquella sección según corresponda la modalidad de pago elegida. A.MODALIDAD DE PAGO EN TRES CUOTASNOVIEMBRE DICIEMBRE4.50 JULIO T O T A L 4.504.50 4.504.50 4.50(S/.)Anexo 4.50 4.50 4.50 4.50 MAYODecreto Supremo Nº 032-2001-PE (S/.) (S/.) AGOSTOM E S E S 4.50ENERO FEBRERO MARZO ABRIL JUNIODECLARACION JURADA POR CONCEPTO DE PAGO DE DERECHOS DE PESCA DE MERLUZA CORRESPONDIENTE A LA TERCERA CUOTA DEL EJERCICIO 2001 (Enero - Diciembre) Resoluciones Ministeriales Nºs 140-2001-PE, 310-2001-PE, 412-2001-PE y 014-2002-PE MODALIDAD DE PAGO MENSUAL (S/.) (S/.) SETIEMBRE OCTUBRE4.50 4.50 0.15% UITLAS COLUMNAS DE LAS CASILLAS (7) y (9) SERAN DE USO EXCLUSIVO PARA QUIENES HAN VENIDO PAGANDO SUS DERECHOS DE PESCA EN FORMA MENSUAL CANCELADO POR 1era. CUOTA(a) (16) (18) Restar las casillas (15) - (16) - (17) - (18) - (19) (15) (20) Sólo se aplica si existiese un exceso de pago según Art. 2º R.M.Nº 209-2000-PE (17) (19) B.MODALIDAD DE PAGO MENSUAL CANCELADO POR 1era. CUOTA(b) Sumar valores de casillas (12) + (13) + (14) (22) (24) Restar las casillas (21) - (22) - (23) - (24) - (25) (21) (26) Sólo se aplica si existiese un exceso de CANCELADO POR 2da. CUOTA(b) pago según Art. 2º R.M.Nº 209-2000-PE (23) (25) NOTA: (a) y (b) = Es importante ver la indicación que figura en el reverso para cada una de ellas, las cuales están referidas a la información que deberá contener las casillas (18), (19), (24) y (25). IV. DATOS DE LA EMPRESA PESQUERA o REPRESENTANTE LEGAL EMPRESA Razón Social o Nombre del Armador Pesquero : Teléfono : Facsímil : Correo electrónico : Dirección : REPRESENTANTE LEGAL Apellidos y Nombres : Documento de Identidad : Firma :IMPORTE EFECTIVAMENTE SALDO A FAVOR DEL 2000 IMPORTE A PAGAR o SALDO A FAVOR DE LA 3era. CUOTADEL ARMADOR PESQUERO A FAVOR DE LA 3era CUOTAIMPORTE EFECTIVAMENTE PAGOS EFECTUADOS A FAVOR IMPORTE EFECTIVAMENTE SALDO A FAVOR DEL 2000 IMPORTE EFECTIVAMENTE CANCELADO POR 2da. CUOTA(a) Valor resultante de la casilla (11)SISESAT (Sin IGV) Valor resultante de la casilla (13) DERECHOS DE PESCA IMPORTE A PAGAR o SALDO DERECHOS DE PESCAValor resultante de la casilla (11)