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Pág. 216584 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 30 de enero de 2002 DECLARACION PAGO FORMULARIO N U M E R O PERIODO DEL APORTE N° A2 RUC MES AÑO RAZON SOCIAL DIRECCION TELEFONO - FAX E-MAIL: 1. CALCULO DE LOS APORTES ANOTAR LOS IMPORTES EN NUEVOS SOLES Actividades de Importación y/o producción 200 de Combustibles Líquidos y G.L.P. Concesionarios de actividades de transporte de hidrocarburos por ductos Concesionarios de actividades de distribución de gas natural por red de ductos Totales (Trasladar el Monto de la Casilla 203 a la casilla 300) 2. DETERMINACION DEL IMPORTE A PAGAR 2.1 APORTE RESULTANTE DEL MES (Trasladar monto de casilla 203) 300 2.2 SALDO ADEUDADO O (A FAVOR) DEL ANTERIOR PERIODO O MES 301 2.3 PAGOS A CUENTA REALIZADOS DURANTE EL MES 302 ) 2.4 IMPORTE A PAGAR O SALDO A FAVOR (300+301+302) 303 2.5 INTERES MORATORIO 304 305 3. CONSTANCIA DE PAGO LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD DATOS DEL RESPONSABLE O REPRESENTANTE LEGAL EFECTIVO CHEQUE Nº IMPORTE BANCO FECHALey N° 27332 FIRMA Y SELLO203 ( TOTAL A PAGAR F O R M AD E P A G OAPORTE202 0.75% 1020.75% 101 2011.00% 100Decreto Supremo N° 004-2002-PCM % FACTURACIÓN APORTEAUTOLIQUIDACION DE APORTES POR REGULACION SUBSECTOR HIDROCARBUROSNº ORDEN APELLIDOS Y NOMBRES