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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G38/G33/G34/G31 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, sábado 27 de diciembre de 2003 A. IDENTIFICACION DEL BANCO DEPOSITARIO Razón Social Dirección Teléfono Nombre del representante para efectos del presente trámite Teléfono B. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA EMISORA DE LAS ACCIONES Razón Social Dirección Actividad Económica Teléfono RUC N° C. TIPO DE VALOR NEGOCIADO A REGISTRAR ADR GDRDE VALORESFORMULARIO 2 FORMULARIO DE REGISTRO DE INVERSION EXTRANJERA A TRAVES DE COLOCACION EMPRESA SOLICITANTE BENEFICIARIO EN EL EXTERIORPAIS FECHA DE ULTIMO ASIENTO CONTABLE DE CAPITALIZACION DISTRIBUCION DE UTILIDADES O DIVIDENDOS Ejercicio Económico Div. Bruto Distribuido Impuesto Pagado Neto a Remesar La documentación deberá ser presentada a través del sistema financiero nacional, al momento de solicitar la remesa, y remitida a CONITE en el plazo de 30 dias calendario de efectuada la remesa, adjuntando copia de la certificación del giro al exterior.FORMULARIO DE REMESA DE DIVIDENDOS Y UTILIDADESFORMULARIO 3