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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G38/G33/G34/G34 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, sábado 27 de diciembre de 2003 SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM)Nº de Registro FORMULARIO I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN : II. DATOS DEL SOLICITANTE : APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DOCUMENTOS DE IDENTIDAD D.N.I. / L.M. / C.E. / OTRO DOMICILIO AV. / CALLE / JR. /PSJ. Nº / DPTO. / INT . DISTRITO URBANIZACIÓN PROVINCIA DEPART AMENTO Correo electrónico TELÉFONO III. INFORMACIÓN SOLICITADA : IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN : V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (MARCAR CON UN “X”) COPIA SIMPLE DISKETTE CD Correo electrónico OTRO APELLIDOS Y NOMBRES FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN FIRMA OBSERVACIONES: ............................................................................................................................... ..................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................... ............................................................................................................................... ..................................................................................... 24074