Norma Legal Oficial del día 27 de diciembre del año 2004 (27/12/2004)

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TEXTO DE LA PÁGINA 8

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, lunes 27 de diciembre de 2004

FORMULARIO 1068

SOLICITUD RECTIFICACION DE DATOS BASICOS Y GENERALES DEL ASEGURADO Y UNIFICACION DE AUTOGENERADOS

I. DATOS DEL SOLICITANTE
APELLIDO MORDAZA APELLIDO MORDAZA

N° AUTOGENERADO: PRIMER NOMBRE MORDAZA NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO DIA MES ANO

MORDAZA ( Ver Tabla 1)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD NUMERO

ESTADO CIVIL

TELEFONO

DIRECCION DEL ASEGURADO

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

DATOS DEL TITULAR (Llenar si el asegurado solicitante es derechohabiente) :
APELLIDO MORDAZA APELLIDO MORDAZA PRIMER NOMBRE MORDAZA NOMBRE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
MORDAZA ( Ver Tabla 1)

FECHA DE SOLICITUD DIA MES ANO FIRMA DEL SOLICITANTE:

NUMERO

II. DATOS A RECTIFICAR
Dice Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA Primer Nombre MORDAZA Nombre Fecha de Nacimiento Sexo Otro MORDAZA
(Indicar) :

Debe Decir

III. UNIFICACION DE AUTOGENERADO
AUTOGENERADO(S) INCORRECTO(S) PARA USO EXCLUSIVO DE ESSALUD
AUTOGENERADO CORRECTO:

Observaciones :

RECEPCIONADO POR

PROCESADO

JEFE DE AREA

FECHA:

FECHA:

ESSALUD/AFILIADO