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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G38/G33/G34/G31/G34 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 27 de diciembre de 2004 III. UNIFICACI ÓN DE AUTOGENERADO AUTOGENERADO(S) INCORRECTO(S)I. DATOS DEL SOLICITANTE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO DOCUMENTO DE IDENTIDADESTADO CIVIL TELEFONO DIRECCIÓN DEL ASEGURADO DEPARTAMENTO DISTRITOTIPO ( Ver Tabla 1)NÚMERON° AUTOGENERADO: DATOS DEL TITULAR (Llenar si el asegurado solicitante es derechohabiente) : APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE TIPO ( Ver Tabla 1)NÚMERODIA MES A ÑO DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE SOLICITUD DIA MES A ÑO FIRMA DEL SOLICITANTE: PARA USO EXCLUSIVO DE ESSALUD RECEPCIONADO POR JEFE DE ÁREA PROCESADOObservaciones : AUTOGENERADO CORRECTO: FECHA: FECHA:II. DATOS A RECTIFICAR Apellido MaternoApellido Paterno Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento SexoDice Debe Decir Otro dato (Indicar) : ESSALUD/AFILIADOPROVINCIA FORMULARIO 1068SOLICITUD RECTIFICACI ÓN DE DATOS B ÁSICOS Y GENERALES DEL ASEGURADO Y UNIFICACI ÓN DE AUTOGENERADOS