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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G38/G33/G34/G32/G32 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 27 de diciembre de 2004 acreditación son realizadas por ESSALUD, quien puede delegarlas, en forma total o parcial a entidades públicas o privadas. CLÁUSULA DÉCIMACUARTA: SUBROGACIÓN En caso de daños coberturados por el presente Plan de Salud y producidos por terceros responsables a EL AFILIADO y/o sus derechohabientes, según sea el caso, ESSALUD podrá subrogarse en los derechos de éstos,hasta el límite del valor de las prestaciones otorgadas. CLÁUSULA DÉCIMAQUINTA: LUGARES DE ATEN- CIÓN 15.1 ESSALUD atenderá a EL AFILIADO y/o sus de- rechohabientes exclusivamente en sus centros asisten- ciales en el ámbito nacional, según la adscripción que ESSALUD les asigne. 15.2 De acuerdo a la complejidad de la prestación de salud requerida para atender a EL AFILIADO y/o su de- rechohabiente, ESSALUD podrá, a través del Procesode Referencia y Contrarreferencia, disponer el traslado de EL AFILIADO y/o su derechohabiente de un centro asistencial a otro de mayor o menor capacidad de reso-lución. 15.3 Para los casos de emergencias, EL AFILIADO y/o sus derechohabientes, podrá(n) acceder a cualquiercentro asistencial de ESSALUD, independientemente al que se encuentre(n) adscrito(s). CLÁUSULA DÉCIMASEXTA: RESOLUCIÓN DEL CONTRATO 16.1 ESSALUD queda facultado a resolver el presen- te contrato, conforme a lo establecido en el Artículo 1430º del Código Civil, cuando EL AFILIADO o su represen-tante legal incumpla con el pago de dos aportes men- suales consecutivos. Se entenderá que ESSALUD ha cumplido con comunicar la aplicación de este numeralcuando EL AFILIADO o su representante legal se vean imposibilitados de pagar ante el ente recaudador, debido al bloqueo en el sistema de recaudación por el no pagode dos aportes mensuales consecutivos. 16.2 ESSALUD queda facultado a resolver el presen- te contrato conforme a lo establecido en el Artículo 1430ºdel Código Civil, por las siguientes causales: 16.2.1 Cuando se compruebe la falsedad, inexactitud o reticencia en la información proporcionada por EL AFI- LIADO o su representante legal, así como el uso fraudu- lento por parte de EL AFILIADO y/o sus derechohabien-tes, de los beneficios que otorga este contrato de segu- ro, debiendo éste o su representante legal reembolsar el íntegro de las prestaciones que se hayan otorgado, que-dando imposibilitados de contratar nuevamente el pre- sente Plan de Salud. 16.2.2 Cuando se detecte y notifique a EL AFILIADO y/o su derechohabiente, deudas pendientes por presta- ciones de salud recibidas en ESSALUD con anterioridad a este contrato y no demuestre voluntad de pago. 16.3 EL AFILIADO o su representante legal pueden resolver el presente contrato, sin expresión de causa, a través del Formulario Nº 1066. La resolución no da dere- cho a la devolución de ningún aporte pagado con ante- rioridad a la fecha de solicitud de la resolución del con-trato. 16.4 ESSALUD se reserva el derecho de dar por concluido en cualquier momento el presente contrato,sin necesidad de justificación, debiendo comunicarlo a EL AFILIADO o su representante legal con una anticipa- ción de treinta (30) días calendario. 16.5 ESSALUD se reserva el derecho de iniciar las acciones legales correspondientes que se deriven de la aplicación de la presente cláusula. CLÁUSULA DÉCIMASÉPTIMA: SITUACIÓN ESPE- CIAL DE CONCLUSIÓN DEL CONTRATO 17.1 El presente contrato finaliza cuando EL AFILIA- DO fallece. 17.2 En el supuesto del numeral 17.1, ESSALUD con- tinuará otorgando las prestaciones al derechohabiente hasta la fecha de cobertura que da derecho el últimoaporte efectuado por EL AFILIADO o su representante legal. 17.3 Cualesquiera de los derechohabientes, mayor de edad, sobreviviente podrá contratar un nuevo Plande Salud, dentro de los treinta (30) días calendario pos- teriores a la fecha de fallecimiento de EL AFILIADO, en cuyo caso, habrá continuidad en los períodos de caren-cia o espera, respecto de quien lo contrate. CLÁUSULA DÉCIMAOCTAVA: PLAZO DEL CON- TRATO 18.1 El plazo del presente contrato es de un año, contado a partir de la fecha de inicio de cobertura a que se refiere el numeral 7.1, pudiendo ser renovado. 18.2 Para la renovación del presente contrato, EL AFILIADO deberá acercarse a los lugares que esta- blezca ESSALUD, entre el primer día del último mes de cobertura del presente Plan de Salud, y un día hábilantes de la finalización de la cobertura del presente con- trato, y efectuar el pago de su primer aporte de la reno- vación dentro de este plazo. 18.3 A la renovación del contrato, ESSALUD podrá establecer modificaciones en las coberturas y reajustes en el monto de los aportes del Plan de Salud de EL AFI-LIADO, manteniéndose la no aplicación del período de carencia ni espera, en los siguientes casos: 18.3.1 Si ESSALUD modifica las tarifas y/o condicio- nes vigentes. 18.3.2 Si se exceden los límites de edad estableci- dos según tarifario para la determinación de los aportes. CLÁUSULA DÉCIMANOVENA: INSTRUMENTOS Forman parte del presente contrato: a) Formulario Nº 1065, Formulario de Afiliación, debi- damente llenado. b) Formulario Nº 1066, Formulario de Modificación de Datos - Resolución de Contrato, de corresponder,debidamente llenado. c) Formulario Nº 1067, Formulario de Declaración Jurada de Relación de Concubinato, de corresponder,debidamente llenado. d) Anexo 1, Tabla de aportes. e) Comprobante de Información Recibida. CLÁUSULA VIGÉSIMA: DOMICILIO, JURISDIC- CIÓN Y LEY APLICABLE 20.1 Las partes señalan como domicilio el que apare- ce en el Formulario Nº 1065, a donde se dirigirán válida-mente todas las comunicaciones o notificaciones vincu- ladas al presente contrato, salvo se comunique por es- crito de manera inmediata la variación del domicilio, me-diante el Formulario Nº 1066. 20.2 Ambas partes acuerdan que toda desavenencia o controversia que pudiera derivarse de este contrato, ocomo consecuencia del mismo, sea una o varias, inclui- das las que se refieren a su nulidad, anulabilidad o invali- dez, total o parcial, resolución, rescisión, eficacia, vigen-cia o interpretación, de todo o parte del mismo; cumpli- miento o incumplimiento de sus estipulaciones o presta- ciones, aplicación, efectos, alcances o dudas relevantes,cualesquiera sean su causa, motivo, origen o denomina- ción, serán resueltas a través de una conciliación. En caso que mediante este medio no se llegue a un acuerdodefinitivo, ambas partes resolverán la controversia sub- sistente de forma definitiva, mediante proceso y Laudo arbitral colegiado de derecho, definitivo e inapelable, deconformidad con la Ley de Arbitraje y su Reglamento. 20.3 El presente contrato se rige por la Ley Nº 26790, Ley Nº 27056, sus Reglamentos y demás normas apli-cables. _____________________________ ___________________ EL AFILIADO O REPRESENTANTE ESSALUD LEGAL Apellidos y Nombres de EL AF ILIADO: ____________________ Apellidos y Nombres del REPRESENTANTE LEGAL: __________ Fecha: