Norma Legal Oficial del día 27 de diciembre del año 2004 (27/12/2004)
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NORMAS LEGALES
MORDAZA, lunes 27 de diciembre de 2004
acreditacion son realizadas por ESSALUD, quien puede delegarlas, en forma total o parcial a entidades publicas o privadas. CLAUSULA DECIMACUARTA: SUBROGACION En caso de danos coberturados por el presente Plan de Salud y producidos por terceros responsables a EL AFILIADO y/o sus derechohabientes, segun sea el caso, ESSALUD podra subrogarse en los derechos de estos, hasta el limite del valor de las prestaciones otorgadas. CLAUSULA DECIMAQUINTA: LUGARES DE ATENCION 15.1 ESSALUD atendera a EL AFILIADO y/o sus derechohabientes exclusivamente en sus centros asistenciales en el ambito nacional, segun la adscripcion que ESSALUD les asigne. 15.2 De acuerdo a la complejidad de la prestacion de salud requerida para atender a EL AFILIADO y/o su derechohabiente, ESSALUD podra, a traves del MORDAZA de Referencia y Contrarreferencia, disponer el traslado de EL AFILIADO y/o su derechohabiente de un centro asistencial a otro de mayor o menor capacidad de resolucion. 15.3 Para los casos de emergencias, EL AFILIADO y/o sus derechohabientes, podra(n) acceder a cualquier centro asistencial de ESSALUD, independientemente al que se encuentre(n) adscrito(s). CLAUSULA DECIMASEXTA: RESOLUCION DEL CONTRATO 16.1 ESSALUD queda facultado a resolver el presente contrato, conforme a lo establecido en el Articulo 1430º del Codigo Civil, cuando EL AFILIADO o su representante legal incumpla con el pago de dos aportes mensuales consecutivos. Se entendera que ESSALUD ha cumplido con comunicar la aplicacion de este numeral cuando EL AFILIADO o su representante legal se vean imposibilitados de pagar ante el ente recaudador, debido al bloqueo en el sistema de recaudacion por el no pago de dos aportes mensuales consecutivos. 16.2 ESSALUD queda facultado a resolver el presente contrato conforme a lo establecido en el Articulo 1430º del Codigo Civil, por las siguientes causales: 16.2.1 Cuando se compruebe la falsedad, inexactitud o reticencia en la informacion proporcionada por EL AFILIADO o su representante legal, asi como el uso fraudulento por parte de EL AFILIADO y/o sus derechohabientes, de los beneficios que otorga este contrato de seguro, debiendo este o su representante legal reembolsar el integro de las prestaciones que se hayan otorgado, quedando imposibilitados de contratar nuevamente el presente Plan de Salud. 16.2.2 Cuando se detecte y notifique a EL AFILIADO y/o su derechohabiente, deudas pendientes por prestaciones de salud recibidas en ESSALUD con anterioridad a este contrato y no demuestre voluntad de pago. 16.3 EL AFILIADO o su representante legal pueden resolver el presente contrato, sin expresion de causa, a traves del Formulario Nº 1066. La resolucion no da derecho a la devolucion de ningun aporte pagado con anterioridad a la fecha de solicitud de la resolucion del contrato. 16.4 ESSALUD se reserva el derecho de dar por concluido en cualquier momento el presente contrato, sin necesidad de justificacion, debiendo comunicarlo a EL AFILIADO o su representante legal con una anticipacion de treinta (30) dias calendario. 16.5 ESSALUD se reserva el derecho de iniciar las acciones legales correspondientes que se deriven de la aplicacion de la presente clausula. CLAUSULA DECIMASEPTIMA: SITUACION ESPECIAL DE CONCLUSION DEL CONTRATO 17.1 El presente contrato finaliza cuando EL AFILIADO fallece. 17.2 En el supuesto del numeral 17.1, ESSALUD continuara otorgando las prestaciones al derechohabiente hasta la fecha de cobertura que da derecho el ultimo
aporte efectuado por EL AFILIADO o su representante legal. 17.3 Cualesquiera de los derechohabientes, mayor de edad, sobreviviente podra contratar un MORDAZA Plan de Salud, dentro de los treinta (30) dias calendario posteriores a la fecha de fallecimiento de EL AFILIADO, en cuyo caso, habra continuidad en los periodos de carencia o espera, respecto de quien lo contrate. CLAUSULA DECIMAOCTAVA: PLAZO DEL CONTRATO 18.1 El plazo del presente contrato es de un ano, contado a partir de la fecha de inicio de cobertura a que se refiere el numeral 7.1, pudiendo ser renovado. 18.2 Para la renovacion del presente contrato, EL AFILIADO debera acercarse a los lugares que establezca ESSALUD, entre el primer dia del ultimo mes de cobertura del presente Plan de Salud, y un dia habil MORDAZA de la finalizacion de la cobertura del presente contrato, y efectuar el pago de su primer aporte de la renovacion dentro de este plazo. 18.3 A la renovacion del contrato, ESSALUD podra establecer modificaciones en las coberturas y reajustes en el monto de los aportes del Plan de Salud de EL AFILIADO, manteniendose la no aplicacion del periodo de carencia ni espera, en los siguientes casos: 18.3.1 Si ESSALUD modifica las tarifas y/o condiciones vigentes. 18.3.2 Si se exceden los limites de edad establecidos segun tarifario para la determinacion de los aportes. CLAUSULA DECIMANOVENA: INSTRUMENTOS Forman parte del presente contrato: a) Formulario Nº 1065, Formulario de Afiliacion, debidamente llenado. b) Formulario Nº 1066, Formulario de Modificacion de Datos - Resolucion de Contrato, de corresponder, debidamente llenado. c) Formulario Nº 1067, Formulario de Declaracion Jurada de Relacion de Concubinato, de corresponder, debidamente llenado. d) Anexo 1, Tabla de aportes. e) Comprobante de Informacion Recibida. CLAUSULA VIGESIMA: DOMICILIO, JURISDICCION Y LEY APLICABLE 20.1 Las partes senalan como domicilio el que aparece en el Formulario Nº 1065, a donde se dirigiran validamente todas las comunicaciones o notificaciones vinculadas al presente contrato, salvo se comunique por escrito de manera inmediata la variacion del domicilio, mediante el Formulario Nº 1066. 20.2 MORDAZA partes acuerdan que toda desavenencia o controversia que pudiera derivarse de este contrato, o como consecuencia del mismo, sea una o varias, incluidas las que se refieren a su nulidad, anulabilidad o invalidez, total o parcial, resolucion, rescision, eficacia, vigencia o interpretacion, de todo o parte del mismo; cumplimiento o incumplimiento de sus estipulaciones o prestaciones, aplicacion, efectos, alcances o dudas relevantes, cualesquiera MORDAZA su causa, motivo, origen o denominacion, seran resueltas a traves de una conciliacion. En caso que mediante este medio no se llegue a un acuerdo definitivo, MORDAZA partes resolveran la controversia subsistente de forma definitiva, mediante MORDAZA y Laudo arbitral colegiado de derecho, definitivo e inapelable, de conformidad con la Ley de Arbitraje y su Reglamento. 20.3 El presente contrato se rige por la Ley Nº 26790, Ley Nº 27056, sus Reglamentos y demas normas aplicables.
_____________________________ EL AFILIADO O REPRESENTANTE LEGAL ___________________ ESSALUD
Apellidos y Nombres de EL AFILIADO: ____________________ Apellidos y Nombres del REPRESENTANTE LEGAL: __________ Fecha: