Norma Legal Oficial del día 27 de diciembre del año 2004 (27/12/2004)

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TEXTO DE LA PÁGINA 17

MORDAZA, lunes 27 de diciembre de 2004

NORMAS LEGALES
DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

Pag. 283423

FORMULARIO

FORMULARIO DE AFILIACION
SEGURO POTESTATIVO
Procede de R.E.

Nº CONTRATO

1065
PLAN PROTECCION TOTAL PLAN PROTECCION MORDAZA PLAN EMERGENCIAS ACCIDENTALES Marque con un aspa (x)

ESSALUD MORDAZA

SI

NO

DATOS DEL AFILIADO TITULAR
Titular con Representante Legal o Apoderado Apellido MORDAZA Nombres Documento Identidad Direccion Nº/ Dpto/ Int Distrito Departamento Correo electronico Nacionalidad Urbanizacion Provincia Telefono Telefono celular Nº Estado Civil Apellido MORDAZA Fecha nacimiento Sexo

Marque con un aspa (x)

Dia F

Mes M

Ano

DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES - D.H
Descripcion 1.- Conyuge o concubina 2.- Hijo(a) 3.- Hijo(a) 4.- Hijo(a) SEGURO VIGENTE A PARTIR DEL 1º DE ENERO 2005 5.- Hijo(a) Plan Proteccion Total: solo conyuge mujer o varon incapacitado Direccion Nº/ Dpto/ Int Distrito Urbanizacion Provincia Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA Nombres MORDAZA

Doc Identidad Numero Fecha nacimiento

Sexo F M

Telefono Departamento

Solo para el caso en que la direccion del o los derechohabientes sea distinta a la del Titular del Seguro Para hijo mayor de edad incapacitado Nº Certificado Incapacidad Para hijo mayor de edad incapacitado Nº Certificado Incapacidad ( La presente declaracion debe ser llenada y respondida por el titular solicitante)
INDICAR TITULAR O DERECHOHABIENTE

DECLARACION JURADA DE SALUD

1. - YO Y MIS DERECHOHABIENTES POR ASEGURAR HAN PADECIDO O PADECEN DE LAS SIGUIENTES DOLENCIAS

T
Sistema nervioso, aneurisma, desmayos, epilepsia, paralisis u otras enfermedades del cerebro Cancer, tumores, desorden glandular, quistes, anemia, hemofilia. Transtornos cardiacos o circulatorios, MORDAZA de MORDAZA, presion arterial alta, fiebre reumatica. Afeccion pulmonar, asma, bronquitis, tuberculosis, dificultades en la respiracion. Enfermedades a los ojos, nariz, oidos, anomalias de vision. Enfermedad de los huesos, articulaciones, musculos, espalda, artritis, reumatismo, gota, amputacion o deformacion de algun miembro. Enfermedad cronica en los rinones, del sistema urinario, prostata, diabetes, azucar o albumina en la orina. Afecciones estomacales, del recto, MORDAZA, ulceras, higado, vesicula, pancreas. Enfermedades a la piel, sifilis, alergias, psoriasis. Enfermedades de las mamas, ovarios, trompas, utero u organos femeninos. Alguna enfermedad congenita o de nacimiento u otra dolencia no indicada anteriormente. Adiccion a drogas o alcoholismo. Ha sido informado de tener o ha sido tratado del Sindrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) o complejo relacionado con SIDA. Se encuentra en MORDAZA de gestacion el titular, conyuge o concubina por asegurar. EN CASO DE SER LA RESPUESTA AFIRMATIVA INDICAR ENFERMEDAD,OPERACION O TRATAMIENTO ( especificar)

1

2

3

4
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

5
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

CONDICION DE DANO MARQUE : TRATAMIENTO

- CURADO PARCIAL

- CURADO TOTAL

- SIN TRATAMIENTO

- PENDIENTE DE CIRUGIA
INDICAR TITULAR O INDICAR TITULAR O DERECHOHABIENTE

2.- USTED O SUS DERECHOHABIENTES POR ASEGURAR HAN REQUERIDO O SE LES HA REALIZADO:

T
Intervencion o tratamiento quirurgico Pruebas especiales o examenes medicos Haber sido hospitalizado o internado en una clinica u hospital.( en los ultimos dos anos). Tomar algun medicamento regularmente.

1

2

3

4
SI SI SI

5
NO NO NO

SOLO PARA EX - ASEGURADOS PROCEDENTES DE REGIMENES ESPECIALES MENORES DE 56 ANOS - DECLARO QUE A LA FECHA ESTOY RECIBIENDO TRATAMIENTO POR : INDICAR

USO ESSALUD
Numero Autogenerado Codigo del Promotor Apellidos y Nombres del Promotor Fecha de Inscripcion

SOLO PARA ASEGURADOS CONTINUADORES

Seguro de Procedencia

Nº MORDAZA

FIRMA Y SELLO DEL PROMOTOR DE SEGUROS

FIRMA DEL AFILIADO O REPRESENTANTE

La informacion que EL AFILIADO consigne en el presente documento tiene caracter de Declaracion Jurada. De comprobarse la falsedad de esta, EL AFILIADO debera reembolsar el integro de las prestaciones otorgadas a los beneficiarios del contrato de seguro, sin perjuicio a que ESSALUD ejercite las acciones legales a que hubiere lugar.

ESSALUD