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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G38/G33/G34/G32/G34 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 27 de diciembre de 2004 FORMULARIO Procede de R.E. SI NO Marque con un aspa (x) DATOS DEL AFILIADO TITULAR Marque con un aspa (x) Titular con Representante Legal o Apoderado Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Fecha nacimiento Día Año Documento Identidad Nº Estado Civil Sexo F M Dirección Nº/ Dpto/ Int Urbanización Distrito Provincia Departamento Nacionalidad TeléfonoCorreo electrónico Teléfono celular DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES - D.H Doc Identidad Descripción Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Tipo Número 1.- Cónyuge o concubina2.- Hijo(a)3.- Hijo(a)4.- Hijo(a)5.- Hijo(a) Plan Protección Total: sólo cónyuge mujer o varón incapacitado Dirección Nº/ Dpto/ Int Urbanización Distrito Provincia Departamento Sólo para el caso en que la dirección del o los derechohabientes sea distinta a la del Titular del Seguro Para hijo mayor de edad incapacitado Para hijo mayor de edad incapacitado Nº Certificado Incapacidad Nº Certificado Incapacidad DECLARACI ÓN JURADA DE SALUD ( La presente declaración debe ser llenada y respondida por el titular solicitante) 1. - YO Y MIS DERECHOHABIENTES POR ASEGURAR HAN PADECIDO O PADECEN DE LAS SIGUIENTES DOLENCIAS T1234 5 Sistema nervioso, aneurisma, desmayos, epilepsia, parálisis u otras enfermedades del cerebro Cáncer, tumores, desorden glandular, quistes, anemia, hemofilia. SI NO Transtornos cardiacos o circulatorios, dolores de pecho, presión arterial alta, fiebre reumática. SI NO Afección pulmonar, asma, bronquitis, tuberculosis, dificultades en la respiración. SI NO Enfermedades a los ojos, nariz, oídos, anomalías de visión. SI NO Enfermedad de los huesos, articulaciones, músculos, espalda, artritis, reumatismo, gota, amputación o deformación de algun miem bro. SI NO Enfermedad crónica en los riñones, del sistema urinario, próstata, diabetes, azúcar o albumina en la orina. SI NO Afecciones estomacales, del recto, colon, úlceras, hígado, vesícula, páncreas. SI NO Enfermedades a la piel, sífilis, alergias, psoriasis. SI NO Enfermedades de las mamas, ovarios, trompas, utero u órganos femeninos. SI NO Alguna enfermedad congénita o de nacimiento u otra dolencia no indicada anteriormente. Adicción a drogas o alcoholismo. SI NO Ha sido informado de tener o ha sido tratado del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) o complejo relacionado con SI DA. SI NO Se encuentra en proceso de gestación el titular, cónyuge o concubina por asegurar. SI NO EN CASO DE SER LA RESPUESTA AFIRMATIVA INDICAR ENFERMEDAD,OPERACI ÓN O TRATAMIENTO ( especificar) CONDICION DE DAÑO MARQUE : TRATAMIENTO - CURADO PARCIAL - CURADO TOTAL - SIN TRATAMIENTO - PENDIENTE DE CIRUGIA DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTASEGURO VIGENTE A PARTIR DEL 1º DE ENERO 20051065FORMULARIO DE AFILIACI ÓN SEGURO POTESTATIVONº CONTRATO PLAN PROTECCI ÓN VITAL PLAN EMERGENCIAS ACCIDENTALES MesPLAN PROTECCI ÓN TOTAL ESSALUD VIDA Sexo INDICAR TITULAR O DERECHOHABIENTE INDICARTITULAROTeléfono Fecha nacimiento F M Nº 2.- USTED O SUS DERECHOHABIENTES POR ASEGURAR HAN REQUERIDO O SE LES HA REALIZADO: T1234 5 Intervención o tratamiento quirúr gico Pruebas especiales o exámenes médicos SI NO Haber sido hospitalizado o internado en una clínica u hospital.( en los últimos dos años). SI NO Tomar algún medicamento re gularmente. SI NO SÓLO PARA EX - ASEGURADOS PROCEDENTES DE REGÍMENES ESPECIALES MENORES DE 56 AÑOS - DECLARO QUE A LA FECHA ESTOY RECIBIENDO TRAT AMIENTO POR : INDICAR Número Auto generado Fecha de Inscripción Código del Promotor AUDITORIA DE SEGUROSUSO ESSALUD SOLO PARA ASEGURADOS CONTINUADORES Seguro de ProcedenciaINDICAR TITULAR O DERECHOHABIENTE Nº CONSTANCIA FIRMA Y SELLO DEL PROMOTOR DE SEGUROS FIRMA DEL AFILIADO O REPRESENTANTEApellidos y Nombres del Promotor La información que EL AFILIADO consi gne en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. De comprobarse la falsedad de ésta, EL AFILIADO deberá reembolsar el inte gro de las prestaciones otor gadas a los beneficiarios del contrato de se guro, sin per juicio a que ESSALUD e jercite las acciones le gales a que hubiere lu gar.