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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G38/G33/G34/G32/G37 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 27 de diciembre de 2004 FORMULARIO PLAN A PLAN B PLAN C MODIFICACI ÓN DE DATOS - RESOLUCI ÓN DE CONTRATO Nº CONTRATO DATOS DEL AFILIADO TITULAR Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Documento Identidad Nº Correo electrónico TIPO DE MODIFICACI ÓN DE DATOS Ingreso y/o retiro de derechohabientes Cambio de nombres y apellidos Cambio de fecha de nacimientoCambio de documento de identidad Cambio domiciliario Otros: ______________________________________________________________________________________________________ DATOS A MODIFICAR DEL TITULAR Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Documento Identidad Nº Estado Civil Fecha nacimiento Dirección Departamento Provincia Distrito Correo electrónico Teléfono celular DATOS A MODIFICAR DEL DERECHOHABIENTE O DATOS POR INGRESAR Doc Identidad Descripción Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Tipo Número F M 1.- Cónyu ge o concubina 2.- Hijo(a) 3.- Hijo(a) 4.- Hijo(a) 5.- Hijo(a) Sólo para el caso en que la dirección del o los derechohabientes sea distinta al del Titular del Seguro Dirección Teléfono Distrito Provincia Departamento Correo electrónico Teléfono celular EN CASO DE ALTA DE DERECHOHABIENTE (Llenar la Declaración de Salud) DECLARACION DE SALUD (La presente declaración debe ser llenada y respondida por el titular solicitante) YO Y MIS DERECHOHABIENTES POR ASEGURAR HAN PADECIDO O PADECEN DE LAS SIGUIENTES DOLENCIAS 12345 Sistema nervioso,aneurisma, desmayos, epilepsia, parálisis u otras enfermedades del cerebro. Cáncer, tumores, desorden glandular, quistes, anemia, hemofilia. SI NO Transtornos cardiacos o circulatorios, dolores de pecho, presión arterial alta, fiebre reumática. SI NO Afección pulmonar, asma, bronquitis, tuberculosis, dificultades en la respiración. SI NO Enfermedades a los ojos, nariz, oídos, anomalías de visión. SI NO Enfermedad de los huesos, articulaciones, músculos, espalda, artritis, reumatismo, gota, amputación o deformación de al gun miembro. SI NO Enfermedad crónica en los riñones, del sistema urinario, próstata, diabetes, azúcar o albumina en la orina. SI NO Afecciones estomacales, del recto, colon, úlceras, hí gado, vesícula, páncreas. SI NO Enfermedades a la piel, sífilis, aler gias, psoriasis. SI NO Enfermedades de las mamas, ovarios, trompas, utero u ór ganos femeninos. SI NO Alguna enfermedad con génita o de nacimiento u otra dolencia no indicada anteriormente. Adicción a dro gas o alcoholismo. SI NO Sí (S ) S SOHijos MINDICAR TITULAR O DERECHOHABIENTE TitularCónyuge y/o concubina Sexo Fecha nacimiento INDICAR DERECHOHABIENTESexoFSexoFM1066DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA PLAN PROTECCI ÓN TOTAL PLAN PROTECCI ÓN VITAL PLAN EMERGENCIAS ACCIDENTALES NºNºNºNº Ha sido informado de tener o ha sido tratado del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) o complejo relacionado con SI DA. SI NO Se encuentra en proceso de gestación el titular, cónyuge o concubina por asegurar. SI NO EN CASO DE RESOLUCI ÓN DE CONTRATO Yo, identificado con documento de identidad N° FIRMA DEL AFILIADO TITULAR O REPRESENTANTE FECHA : ESSALUDLa información que EL AFILIADO consigne en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. De comprobarse la falsedad de ésta, EL AFILIAD O deberá reembolsar el integro de las prestaciones otorgadas a los beneficiarios del contrato de seguro, sin perjuicio a que ESSALUD ejercite las ac ciones legales a que hubiere lugar.FIRMA Y SELLO DE ESSALUDen uso de mis facultades físicas y mentales, solicito por voluntad propia RESOLVER mi contrato suscrito con ESSALUD, de conformidad a las Cláusulas Generales del Contrato de Afiliación.