Norma Legal Oficial del día 27 de diciembre del año 2004 (27/12/2004)
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TEXTO DE LA PÁGINA 11
MORDAZA, lunes 27 de diciembre de 2004
NORMAS LEGALES
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b) Acceso a los Centros de Rehabilitacion Profesional (CERP), para el titular. c) Acceso al servicio de Alo ESSALUD. d) Acceso al Programa de Asistencia Domiciliaria (PADOMI), para el titular. e) Acceso al Sistema de Transporte Asistido de emergencia (STAE). CLAUSULA QUINTA: EXCLUSIONES
CLAUSULA SEXTA: INICIO DE COBERTURA 6.1 La fecha de inicio de cobertura es desde el dia siguiente de efectuado el pago del primer aporte. 6.2 No existe periodo de carencia para el AFILIADO titular y su conyuge inscrito bajo los alcances del presente contrato y cuando se trate de una renovacion del contrato de seguro. CLAUSULA SETIMA: APORTES
5.1 De acuerdo con lo establecido en el Anexo Nº 3 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA, modificado por el Decreto Supremo Nº 001-98-SA, este Plan de Salud no cubre: 1. Todo procedimiento o terapia que no contribuya a la recuperacion o rehabilitacion del MORDAZA, de naturaleza cosmetica, estetica o suntuaria: a) Cirugias Electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras del paciente): - Cirugia plastica - Odontologia estetica b) Tratamientos de periodoncia y ortodoncia c) Curas de reposo o de sueno d) Lentes de contacto 2. Todo dano derivado de autoeliminacion o lesiones autoinfligidas. 5.2 Las exclusiones y gastos no cubiertos se extienden a: 1. Accidentes sufridos en estado de embriaguez o drogadiccion y/o conduciendo vehiculos sin la Licencia correspondiente. 2. Atenciones en el exterior o en servicios brindados fuera de los Centros Asistenciales de ESSALUD. 3. Cuidado quiropractico o podiatrico, incluyendo cuidados de los pies, relacionados con callos, pies planos, MORDAZA debiles, pies debiles y soporte de zapatos de cualquier tipo. 4. Enfermedades y/o lesiones que se originen a consecuencia del consumo de alcohol. 5. Zapatos ortopedicos y/o protesis no quirurgicas, asi como frenillos, aparatos auditivos, equipos mecanicos o electronicos, u otros. 6. Lesiones o secuelas derivadas de accidentes de trabajo. 7. Lesiones o secuelas derivadas de accidentes ocasionados por la practica de deportes de alto riesgo (practica y/o carreras de automovilismo, motociclismo, alas MORDAZA, paracaidismo, escalamiento de MORDAZA, parapente, vuelo libre, MORDAZA de caballos, caceria mayor) 8. Lesiones o secuelas derivadas de intento de suicidio y/o autolesiones. 9. Lesiones o secuelas derivadas de: la participacion activa en MORDAZA internacional, civil, insurreccion o rebelion; participacion activa en alteraciones del orden publico y/o conmocion civil; el servicio militar de cualquier clase, participacion en actos delictivos o criminales, contaminacion nuclear. 10. Lesiones, complicaciones o secuelas durante la atencion en centros asistenciales no pertenecientes a ESSALUD 11. No cubre metodos de ayuda diagnostica contratados por ESSALUD. 12. Operaciones y/o tratamientos quirurgicos, que tiendan a corregir defectos de la refraccion tales como: queratotomia o queratoplastia, excimer laser. Anteojos. 13. Otros tratamientos no incluidos dentro de los protocolos, guias, procedimientos y normas Institucionales. 14. Subsidio por incapacidad temporal para el trabajo, Subsidio por maternidad, Subsidio por lactancia. 15. Trastornos del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas. 16. Tratamiento por fertilizacion, o inseminacion artificial, o esterilidad o implantacion de embriones in vitro, ginecomastia o mastoplastia, cambio de sexo o tratamiento por disfuncion erectil. 17. Tratamiento u operaciones por obesidad, excepto, el tratamiento medico de la obesidad secundaria a enfermedad endocrina.
7.1 El aporte mensual, incluido el IGV, del Plan de Salud es de acuerdo a lo establecido por ESSALUD. El pago del aporte otorga cobertura a EL AFILIADO y su conyuge por un mes. 7.2 El pago es mensual y por adelantado, debiendo ser efectuado como MORDAZA el ultimo dia habil de cobertura a que da derecho el pago anterior, salvo el pago del primer aporte que debe efectuarse dentro de los cinco (5) dias habiles posteriores a la fecha de suscripcion del contrato. 7.3 Los aportes mensuales estipulados en este contrato de seguro, incluyendo los tributos creados o por crearse son de cargo de EL AFILIADO o su representante legal. CLAUSULA OCTAVA: INCUMPLIMIENTO DE PAGO DE APORTES 8.1 La falta de pago de un aporte mensual dentro de los plazos establecidos por ESSALUD, suspende la cobertura de salud materia del presente contrato, a partir del dia siguiente de la fecha de vencimiento, sin necesidad de intimacion previa al pago. 8.2 Si EL AFILIADO o su representante legal no se encuentra al dia en el pago de los aportes y EL AFILIADO requiere atencion medica para el y/o su conyuge, ESSALUD podra brindar las prestaciones, facturando a EL AFILIADO o su representante legal el costo de las mismas. Asimismo, si EL AFILIADO tiene deuda pendiente con ESSALUD por concepto de prestaciones recibidas cuando no tenia derecho de atencion, tanto el como su conyuge no reiniciaran su cobertura hasta que cumpla con la cancelacion de la obligacion pendiente. 8.3 La cobertura no puede ser rehabilitada con aportes efectuados con posterioridad a la ocurrencia de la contingencia. Si EL AFILIADO o su representante legal cumple con ponerse al dia en el pago del aporte, EL AFILIADO y su conyuge recobraran el derecho a gozar de los beneficios de este Plan de Salud a partir del dia siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo; por lo que en ningun caso respondera ESSALUD por contingencias ocurridas, iniciadas, derivadas o a consecuencia de diagnosticos realizados durante el periodo en que EL AFILIADO se encuentra sin cobertura, aun cuando la contingencia se prolongue al periodo en el que EL AFILIADO y/o su derechohabiente tengan cobertura. 8.4 La falta de pago de dos aportes consecutivos MORDAZA lugar a la resolucion del contrato en aplicacion a lo establecido en el numeral 13.1. CLAUSULA NOVENA: DEDUCIBLE HOSPITALARIO Ante la eventualidad de una hospitalizacion, inclusive la derivada de una emergencia, se cancelara el equivalente a un dia de habitacion, mas IGV, de acuerdo al nivel del hospital e independientemente del numero de dias que dure esta hospitalizacion, hasta el alta de EL AFILIADO y/o conyuge. Este cobro no se efectuara cuando se trate de prestaciones de maternidad, prestaciones en los servicios de emergencia, asi como, cuando MORDAZA una transferencia a otro centro asistencial, a traves del MORDAZA de referencia y contrarreferencia, y se MORDAZA realizado el pago del deducible hospitalario en el centro asistencial de origen. CLAUSULA DECIMA: DELEGACION DE FACULTADES DE RECAUDACION Y ACREDITACION EL AFILIADO o su representante legal, de ser el caso, declara conocer que las funciones de recaudacion y acreditacion son realizadas por ESSALUD, quien puede delegarlas, en forma total o parcial a entidades publicas o privadas. CLAUSULA DECIMAPRIMERA: SUBROGACION En caso de danos coberturados por el presente Plan de Salud y producidos por terceros responsables a EL