Norma Legal Oficial del día 27 de diciembre del año 2004 (27/12/2004)

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TEXTO DE LA PÁGINA 15

MORDAZA, lunes 27 de diciembre de 2004

NORMAS LEGALES

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8.3 A EL AFILIADO y sus derechohabientes se les aplicara el periodo de espera de diez (10) meses contados a partir de la vigencia del presente contrato, para el tratamiento quirurgico electivo en las enfermedades que lo requieran. 8.4 A EL AFILIADO y sus derechohabientes se les aplicara el periodo de espera de doce (12) meses contados a partir de la vigencia del presente contrato, para: a) Tratamiento medico de la hipertension arterial en los casos que lo requieran. b) Tratamiento medico de la diabetes mellitus no insulinodependiente en los casos que lo requieran. 8.5 La condicion para el goce de las prestaciones de maternidad en este Plan de Salud es que la gestante titular o derechohabiente (conyuge o concubina) se encuentre afiliada al Plan de Salud MORDAZA de la MORDAZA, debiendo permanecer en forma continua hasta la fecha del parto. En caso contrario el control de la gestacion, la atencion del parto y el puerperio no se encontraran amparados por este Plan de Salud, pero si se cubrira la atencion del recien nacido durante sus primeros treinta (30) dias de MORDAZA, de conformidad con lo senalado en el numeral 3.5. 8.6 En el caso de incorporacion de nuevos derechohabientes, estos deberan cumplir con el periodo de espera, excepto los derechohabientes recien nacidos que hayan sido incorporados en el plazo de treinta (30) dias calendario, contados a partir de la fecha de su nacimiento. CLAUSULA NOVENA: NO APLICACION DE PERIODO DE CARENCIA Y ESPERA Los periodos de carencia y espera no se aplicaran, en los siguientes casos: 9.1 A EL AFILIADO titular ex regimen especial y sus derechohabientes, que opten por contratar este Plan de Salud, siempre que no hayan perdido dicha condicion de asegurados y se afilie en el plazo establecido por ESSALUD. 9.2 A EL AFILIADO y/o sus derechohabientes, que se encuentren gozando de cobertura durante el periodo de latencia. En este caso, la inscripcion podra realizarse hasta un dia MORDAZA del termino de la latencia, debiendo efectuar el pago del primer aporte correspondiente a este Plan de Salud como MORDAZA el primer dia indicado en el cronograma de pago del presente Plan de Salud, expedido por ESSALUD. Para el computo del periodo de espera del presente Plan de Salud, se acumularan los meses declarados al seguro regular. 9.3 Cuando se trata de una renovacion del contrato del Plan de Salud Vital. 9.4 A EL AFILIADO y/o sus derechohabientes provenientes del Seguro EsSalud Independiente, EsSalud Personal-Familiar o Seguro Potestativo Unico, siempre y cuando: 9.4.1 EL AFILIADO se encuentre al dia en el pago de sus aportes. 9.4.2 La afiliacion al presente Plan de Salud se efectue hasta dentro de los treinta (30) dias calendario posteriores al termino de vigencia del contrato anterior. Durante el periodo comprendido entre el termino de la vigencia del contrato anterior y el inicio de vigencia del MORDAZA contrato, EL AFILIADO y/o sus derechohabientes solo tendran cobertura como terceros. 9.5 A EL AFILIADO titular ex regimen especial y sus derechohabientes, que MORDAZA perdido su cobertura por el Plan Proteccion Total, siempre y cuando se afilie al presente Plan de Salud dentro de los treinta (30) dias calendario posteriores a la resolucion del contrato del Plan Proteccion Total. La continuidad a que se refiere la presente clausula se aplicara para efectos del calculo de los periodos de carencia y espera, unicamente respecto de las prestaciones contenidas en la cobertura del presente Plan de Salud.

CLAUSULA DECIMA: APORTES 10.1 El aporte mensual, incluido el IGV, del Plan de Salud, es de acuerdo a lo establecido en el anexo 1, que forma parte del presente contrato. El pago del aporte otorga cobertura a EL AFILIADO y sus derechohabientes, de corresponder, de manera individual por un mes. 10.2 El pago es mensual y por adelantado, debiendo ser efectuado como MORDAZA el ultimo dia habil de cobertura a que da derecho el pago anterior, salvo el pago del primer aporte que debe efectuarse dentro de los cinco (5) dias habiles posteriores a la fecha de suscripcion del contrato. 10.3 Los aportes mensuales estipulados en este Plan de Salud, incluyendo los tributos creados o por crearse son de cargo de EL AFILIADO o su representante legal. CLAUSULA DECIMAPRIMERA: INCUMPLIMIENTO DE PAGO DE APORTES 11.1 La falta de pago de un aporte mensual dentro de los plazos establecidos por ESSALUD, suspende la cobertura de salud materia del presente contrato, a partir del dia siguiente de la fecha de vencimiento, sin necesidad de intimacion previa al pago. 11.2 Si EL AFILIADO o su representante legal no se encuentran al dia en el pago de los aportes y EL AFILIADO requiere atencion medica para el y/o su derechohabiente, ESSALUD podra brindar las prestaciones, facturando a EL AFILIADO o su representante legal el costo de las mismas. Asimismo, si EL AFILIADO tiene deuda pendiente con ESSALUD por concepto de prestaciones recibidas cuando no tenia derecho de atencion, tanto el como su derechohabiente no reiniciaran su cobertura hasta que cumpla con la cancelacion de la obligacion pendiente. 11.3 La cobertura no puede ser rehabilitada con aportes efectuados con posterioridad a la ocurrencia de la contingencia. Si EL AFILIADO o su representante legal cumple con ponerse al dia en el pago del aporte, EL AFILIADO y sus derechohabientes recobraran el derecho a gozar de los beneficios de este Plan de Salud a partir del dia siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo, por lo que en ningun caso respondera ESSALUD por contingencias ocurridas, iniciadas, derivadas o a consecuencia de diagnosticos realizados durante el periodo en que EL AFILIADO y sus derechohabientes se encuentran sin cobertura, aun cuando la contingencia se prolongue al periodo en el que EL AFILIADO y/o su derechohabiente tengan cobertura. 11.4 La falta de pago de dos aportes consecutivos MORDAZA lugar a la resolucion del contrato en aplicacion a lo establecido en el numeral 16.1. CLAUSULA DECIMASEGUNDA: DEDUCIBLE 12.1 DEDUCIBLE AMBULATORIO EL AFILIADO, o su representante legal, y/o sus derechohabientes abonaran un deducible (anexo 1) por cada consulta ambulatoria o interconsultas. No estan sujetas a deducible la recita o cita de control, las atenciones en los servicios de emergencia, prestaciones de maternidad y prestaciones preventivo-promocionales. Este pago tampoco se realizara cuando se trate de citas otorgadas a traves del MORDAZA de referencia y contrarreferencia y se MORDAZA realizado el pago del deducible ambulatorio en el centro asistencial de origen. 12.2 DEDUCIBLE HOSPITALARIO Ante la eventualidad de una hospitalizacion, inclusive la derivada de una emergencia, se cancelara el equivalente a un dia de habitacion, mas IGV, de acuerdo al nivel del hospital e independientemente del numero de dias que dure esta hospitalizacion, hasta el alta de EL AFILIADO y/o derechohabiente. Este cobro no se efectuara cuando se trate de prestaciones de maternidad, prestaciones en los servicios de emergencia, asi como, cuando MORDAZA una transferencia a otro centro asistencial, a traves del MORDAZA de referencia y contrarreferencia, y se MORDAZA realizado el pago del deducible hospitalario en el centro asistencial de origen. CLAUSULA DECIMATERCERA: DELEGACION DE FACULTADES DE RECAUDACION Y ACREDITACION EL AFILIADO o su representante legal, de ser el caso, declara conocer que las funciones de recaudacion y