Norma Legal Oficial del día 27 de diciembre del año 2004 (27/12/2004)

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TEXTO DE LA PÁGINA 23

MORDAZA, lunes 27 de diciembre de 2004

NORMAS LEGALES
DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

Pag. 283429

FORMULARIO

1066

PLAN A PLAN B PLAN C

MODIFICACION DE DATOS - RESOLUCION DE CONTRATO
PLAN PROTECCION TOTAL PLAN PROTECCION MORDAZA PLAN EMERGENCIAS ACCIDENTALES
Nº CONTRATO

DATOS DEL AFILIADO TITULAR
Apellido MORDAZA Nombres Correo electronico Apellido MORDAZA Documento Identidad
Nº

Sexo

F

M

MORDAZA DE MODIFICACION DE DATOS

INDICAR TITULAR O DERECHOHABIENTE Conyuge Titular y/o Hijos concubina

Ingreso y/o retiro de derechohabientes Cambio de nombres y apellidos Cambio de fecha de nacimiento Cambio de documento de identidad Cambio domiciliario Otros: ______________________________________________________________________________________________________

DATOS A MODIFICAR DEL TITULAR
Apellido MORDAZA Nombres Documento Identidad Direccion Departamento Correo electronico Provincia Distrito Telefono celular
Doc Identidad Nombres MORDAZA Numero Fecha nacimiento Sexo F M Nº

Apellido MORDAZA Sexo Estado Civil Fecha nacimiento
F M

DATOS A MODIFICAR DEL DERECHOHABIENTE O DATOS POR INGRESAR
Descripcion 1.- Conyuge o concubina Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA

2.- Hijo(a) 3.- Hijo(a) 4.- Hijo(a) 5.- Hijo(a)
Solo para el caso en que la direccion del o los derechohabientes sea distinta al del Titular del Seguro

Direccion Distrito Correo electronico

Provincia

Telefono Departamento Telefono celular

EN CASO DE ALTA DE DERECHOHABIENTE (Llenar la Declaracion de Salud)

DECLARACION DE SALUD

(La presente declaracion debe ser llenada y respondida por el titular solicitante)

INDICAR DERECHOHABIENTE

YO Y MIS DERECHOHABIENTES POR ASEGURAR HAN PADECIDO O PADECEN DE LAS SIGUIENTES DOLENCIAS Sistema nervioso,aneurisma, desmayos, epilepsia, paralisis u otras enfermedades del cerebro. Cancer, tumores, desorden glandular, quistes, anemia, hemofilia. Transtornos cardiacos o circulatorios, MORDAZA de MORDAZA, presion arterial alta, fiebre reumatica. Afeccion pulmonar, asma, bronquitis, tuberculosis, dificultades en la respiracion. Enfermedades a los ojos, nariz, oidos, anomalias de vision. Enfermedad de los huesos, articulaciones, musculos, espalda, artritis, reumatismo, gota, amputacion o deformacion de algun miembro. Enfermedad cronica en los rinones, del sistema urinario, prostata, diabetes, azucar o albumina en la orina. Afecciones estomacales, del recto, MORDAZA, ulceras, higado, vesicula, pancreas. Enfermedades a la piel, sifilis, alergias, psoriasis. Enfermedades de las mamas, ovarios, trompas, utero u organos femeninos. Alguna enfermedad congenita o de nacimiento u otra dolencia no indicada anteriormente. Adiccion a drogas o alcoholismo. Ha sido informado de tener o ha sido tratado del Sindrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) o complejo relacionado con SIDA. Se encuentra en MORDAZA de gestacion el titular, conyuge o concubina por asegurar.

1

2

3

4
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

5
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

EN CASO DE RESOLUCION DE CONTRATO

Yo, identificado con documento de identidad N° en uso de mis facultades fisicas y mentales, solicito por voluntad propia RESOLVER mi contrato suscrito con ESSALUD, de conformidad a las Clausulas Generales del Contrato de Afiliacion.

FIRMA DEL AFILIADO TITULAR O REPRESENTANTE FECHA :

FIRMA Y SELLO DE ESSALUD

La informacion que EL AFILIADO consigne en el presente documento tiene caracter de Declaracion Jurada. De comprobarse la falsedad de esta, EL AFILIADO debera reembolsar el integro de las prestaciones otorgadas a los beneficiarios del contrato de seguro, sin perjuicio a que ESSALUD ejercite las acciones legales a que hubiere lugar. USUARIO