Norma Legal Oficial del día 27 de diciembre del año 2004 (27/12/2004)

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TEXTO DE LA PÁGINA 20

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NORMAS LEGALES
DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

MORDAZA, lunes 27 de diciembre de 2004

* Del titular del seguro

ANEXO FORMULARIO 1065

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
SEGURO POTESTATIVO

Nº CONTRATO

Procede de R.E.
PLAN PROTECCION TOTAL PLAN PROTECCION MORDAZA Marque con un aspa (x)

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Apellido MORDAZA Nombres Documento Identidad Direccion Nº/ Dpto/ Int Distrito Departamento Correo electronico Nacionalidad Urbanizacion Provincia Telefono Telefono celular Nº Estado Civil Apellido MORDAZA Fecha nacimiento Sexo Dia F Mes M Ano

Documento que acredite representacion legal

FIRMA Y SELLO DEL PROMOTOR DE SEGUROS

FIRMA DEL REPRESENTANTE

ESSALUD

DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA
* Del titular del seguro

ANEXO FORMULARIO 1065

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
SEGURO POTESTATIVO

Nº CONTRATO

Procede de R.E.
PLAN PROTECCION TOTAL PLAN PROTECCION MORDAZA Marque con un aspa (x)

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Apellido MORDAZA Nombres Documento Identidad Direccion Nº/ Dpto/ Int Distrito Departamento Correo electronico Nacionalidad Urbanizacion Provincia Telefono Telefono celular Nº Estado Civil Apellido MORDAZA Fecha nacimiento Sexo Dia F Mes M Ano

Documento que acredite representacion legal

FIRMA Y SELLO DEL PROMOTOR DE SEGUROS

FIRMA DEL REPRESENTANTE

USUARIO