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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G38/G33/G34/G32/G36 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 27 de diciembre de 2004 USUARIOANEXO FORMULARIO 1065 Procede de R.E. Marque con un aspa (x) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Fecha nacimiento Día Año Documento Identidad Nº Estado Civil Sexo F M Dirección Nº/ Dpto/ Int UrbanizaciónDistrito Provincia Departamento Nacionalidad Teléfono Correo electrónico Teléfono celular ESSALUDMesPLAN PROTECCI ÓN TOTAL PLAN PROTECCI ÓN VITALDISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL SEGURO POTESTATIVO* Del titular del se guro Nº CONTRATO FIRMA Y SELLO DEL PROMOTOR DE SEGUROS FIRMA DEL REPRESENTANTEDocumento que acredite representación le galNº ANEXO FORMULARIO 1065 Procede de R.E. Marque con un aspa (x) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Fecha nacimiento Día Año Documento Identidad Nº Estado Civil Sexo F M Dirección Nº/ Dpto/ Int Urbanización Distrito Provincia Departamento Nacionalidad TeléfonoCorreo electrónico Teléfono celularMesPLAN PROTECCI ÓN TOTAL PLAN PROTECCI ÓN VITALDISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL SEGURO POTESTATIVO* Del titular del se guro Nº CONTRATO FIRMA Y SELLO DEL PROMOTOR DE SEGUROS FIRMA DEL REPRESENTANTEDocumento que acredite re presentación le galNº